雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌(bilateral primary breast cancer,BPBC)是指雙側(cè)乳腺各自發(fā)生的原發(fā)性癌,根據(jù)雙側(cè)乳腺癌發(fā)生的時間按間隔分為同時性BPBC (≤6個月)和異時性BPBC(＞6個月)。關于BPBC的報道國外文獻較多,其發(fā)病率為0.4%～14%,而國內(nèi)相關文獻較少[1,2]。此外,一側(cè)乳腺被確診發(fā)生乳腺癌的患者,對側(cè)乳腺發(fā)癌概率是無乳腺癌者的2～6倍[3]。所以對側(cè)乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療,對提高患者的生存時間是非常重要的。全數(shù)字化乳腺攝影(full-field digitalmamm ography,FFDM)的廣泛應用,成為發(fā)現(xiàn)乳腺早期病變的重要手段,所以本研究主要評價FFDM對BPBC的診斷價值,并與外科體檢進行比較。

1 材料和方法

1.1 研究對象 收集中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2005-11～2008-12同時性雙側(cè)乳腺癌21例,均經(jīng)過全數(shù)字化乳腺攝影檢查,并經(jīng)臨床及病理證實,符合同時性雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的診斷標準?；颊吣挲g38～80歲,平均53.8±10.7歲,中位年齡53歲。

1.2 檢查方法 使用設備為GE公司的全數(shù)字化平板乳腺X線機(Senographe 2000D),所有病例均行雙側(cè)乳腺的內(nèi)外側(cè)斜位(M LO)和頭足位(CC)拍攝,必要時加攝側(cè)位像及局部點壓像。經(jīng)計算機處理后的數(shù)字化圖像在RWS工作站的高分辨顯示器(2.5k× 2.5k)上閱片。乳腺外科體格檢查異常包括捫及腫塊、局部增厚、乳頭血性溢液、乳頭凹陷或牽拉移位、皮膚改變。

1.3 第一原發(fā)癌的確立 根據(jù)發(fā)癌的時間及先后順序,不難確定異時性BPBC的第一原發(fā)癌。對于同時性BPBC的病例,根據(jù)M arilyn AR[3]的標準確定第一原發(fā)癌:①臨床或乳腺攝影檢查首先懷疑的病灶;②如果觸診陰性的病例,則是乳腺攝影最先懷疑的病灶;③如果首先或最懷疑的乳腺病灶為多中心時,則以分期最高的為準,但是總體上都算作第一原發(fā)癌。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用t檢驗比較同時性BPBC第一和第二原發(fā)癌病灶的大小,FFDM與外科體格檢查的比較使用χ2檢驗。

2 結(jié)果

21例同時性BPBC臨床資料完整,于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院進行FFDM檢查及手術治療,并通過病理檢查證實(表1)。第一原發(fā)癌分期以Ⅱa期為主,占33.3%(7/21),病灶最大直徑1.20～5.50cm,平均2.50±1.03cm,浸潤性導管癌12例(圖1～3),導管原位癌5例,浸潤性小葉癌2例,浸潤性篩狀癌1例,混合細胞癌1例,其中2例為多中心病灶(均為浸潤性導管癌);第二原發(fā)癌以0期為主,占57.1%(12/ 21),病灶最大直徑 0.50～5.90cm,平均2.02± 1.32cm,浸潤性導管癌7例,導管原位癌12例,浸潤性小葉癌1例,混合細胞癌1例,第一與第二原發(fā)癌病理類型一致的有13例。第一原發(fā)癌病灶大于第二原發(fā)癌(P＜0.05)。

21個第一原發(fā)癌病灶(多中心病灶從整體上計為1個病灶),FFDM發(fā)現(xiàn)19個(90.5%),外科體格檢查發(fā)現(xiàn)16個(76.2%);21個第二原發(fā)癌病灶,FFDM發(fā)現(xiàn)19個(90.5%),外科查體發(fā)現(xiàn)8個(38.1%)。FFDM的陽性率均高于外科體格檢查(P＜0.05;表2)。

表1 21例同時性BPBC的病理分期

圖1 ～3 女,46歲。因左乳房腫物5年,近2個月明顯增大來診。外科查體提示:左乳頭上方約3.0cm×5.0cm大小質(zhì)硬腫塊,邊界不清,表面不光滑,活動度差;右乳腺觸診無陽性發(fā)現(xiàn)。雙側(cè)腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。FFDM所見:左乳頭后方可見不規(guī)則團塊影,呈分葉狀,大小約3.7cm×4.7cm,密度高于正常腺體,并與周圍分界不清,乳暈及相鄰皮膚增厚,乳頭凹陷。圖1 右乳外象限腺體中部可見呈段樣、成簇分布多形性鈣化,范圍約3.2cm×1.1cm,不伴有局部腺體的改變。 圖2,3 行雙側(cè)乳腺根治術:病理檢查結(jié)果左乳為浸潤性導管癌,右乳為導管內(nèi)癌,以粉刺癌為主,伴有局部浸潤。雙腋下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移0/34。左側(cè)為第一原發(fā)癌,右側(cè)為第二原發(fā)癌

表2 42個乳房病灶FFDM與外科查體的比較

在21例同時性BPBC中,第一原發(fā)癌5例以微鈣化為主要表現(xiàn),13例是腫塊,局部密度增濃1例,還有2例FFDM未見異常(圖4～6);第二原發(fā)癌有11例以微鈣化為主要表現(xiàn),腫塊 3例,結(jié)構(gòu)不良4例,局部密度增濃1例,也有2例FFDM未見異常。

3 討論

3.1 BPBC診斷標準 乳腺癌是威脅女性健康的常見惡性腫瘤之一,而且乳腺是成對器官,受到相同水平的內(nèi)分泌因素和致癌因素的影響,會發(fā)生雙側(cè)性乳腺癌。目前使用由 Robbins提出的雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的診斷標準,國內(nèi)學者[4]又做以總結(jié):①雙側(cè)乳腺組織內(nèi)分別找到原位癌的成分,如導管原位癌、小葉原位癌等,而且原發(fā)癌多位于外上象限乳腺實質(zhì)內(nèi);②雙側(cè)乳腺癌病例組織類型完全不同,或核分化程度有明顯差異;③雙側(cè)乳腺癌組織學類型相同,而首發(fā)癌側(cè)無局部復發(fā)、LN轉(zhuǎn)移及其他遠處轉(zhuǎn)移,如果病理類型不同,或一側(cè)為侵襲性而另一側(cè)為非侵襲性時,均可以認為雙側(cè)均為原發(fā)癌。此外,如果雙側(cè)病理類型相同,符合下列情況之一也可以診斷為BPBC:①雙側(cè)均為原位癌或早期癌,無LN轉(zhuǎn)移;②第二原發(fā)癌核分化程度高于第一原發(fā)癌,鄰近組織有明顯導管上皮增生表現(xiàn);③病灶位于外上象限實質(zhì)中而非中線附近;④第一原發(fā)癌無局部、區(qū)域性或全身性擴散,或治療2年后才出現(xiàn)對側(cè)乳腺癌。

3.2 同時性BPBC的臨床特點 在21例同時性BPBC中,平均年齡53.8±10.7歲,中位年齡53歲,高于國外文獻報道的 41.9歲[5],與國內(nèi)學者研究相近[1],其中≤50歲的有7例,人種和就醫(yī)水平的差異可能是其主要原因。第一原發(fā)癌以浸潤性導管癌為主,占57.1%(12/21),病理分期Ⅱa期占33.3%(7/ 21),與國內(nèi)文獻報道相近[1],第二原發(fā)癌以原位癌為主,占57.1%(12/21),病理分期0期57.1%(12/ 21)。第一原發(fā)癌的最大徑大于第二原發(fā)癌(P＜0.05),這與以往文獻報道結(jié)果相同[6],且第二原發(fā)癌中最大徑＜1cm的有4例。當一側(cè)乳腺被確診為發(fā)生癌之后,對對側(cè)乳腺的關注程度就會增加,臨床醫(yī)生會對可疑病灶進行穿刺或行區(qū)段切除活檢或短期內(nèi)隨訪復查,這樣就提高了對側(cè)乳腺腫瘤的早期發(fā)現(xiàn),所以第二原發(fā)癌的體積略小于第一原發(fā)癌,同時其分期也較早[3,7,8]。

圖4 ～6 女,51歲。因雙乳脹痛半年來診,無乳腺癌家族史。外科查體提示右乳外上象限距乳頭3cm處有1.2cm×1.0cm腫塊,表面不平,左乳內(nèi)上象限有1.0cm×1.0cm腫塊。FFDM提示右乳未見異常。 圖4 左乳內(nèi)象限成簇分布鈣化。圖5,6 行雙乳改良根治術,病理檢查結(jié)果雙側(cè)乳腺病灶均為導管原位癌。右側(cè)為第一原發(fā)癌,左側(cè)為第二原發(fā)癌

有文獻報道[6,9,10],雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌中,第一原發(fā)癌為小葉癌,其對側(cè)癌的發(fā)病率會高于其他病理類型,危險度增加了2～2.98倍,浸潤性小葉癌則更高。本研究21例同時性BPBC中,第一原發(fā)癌為小葉癌有2例,多中心病灶2例,共占19.1%,略低于M arpeau O等[9]的報道,并且第一原發(fā)癌和第二原發(fā)癌病理類型相同占61.9%(13/21)。

3.3 同時性BPBC的FFDM表現(xiàn) 隨著全數(shù)字化乳腺攝影的廣泛應用,為乳腺疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷提供了良好的平臺,同時外科查體也是乳腺檢查非常重要的環(huán)節(jié)。本研究中第一原發(fā)癌21個病灶,外科查體發(fā)現(xiàn)16個(76.2%),5個查體陰性的病灶,FFDM均以鈣化為主要表現(xiàn),病灶最大徑1.30～3.80cm,平均2.40±0.99cm,第二原發(fā)癌外科查體發(fā)現(xiàn)8個(38.1%),13個查體陰性的病灶,10例FFDM以鈣化為主要表現(xiàn),3例局部結(jié)構(gòu)不良,病灶最大徑0.5～ 3.20cm,平均1.34±0.82cm;對于第一、二原發(fā)癌FFDM各發(fā)現(xiàn)19個(90.5%),均高于外科體格檢查,特別是對第二原發(fā)癌,與以往文獻報道相似[3],這可能是因為第二原發(fā)癌的病灶小且以微鈣化或局部結(jié)構(gòu)不良為主要表現(xiàn),所以在乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷中,FFDM發(fā)揮了重要的作用,特別是對第二原發(fā)癌的發(fā)現(xiàn)優(yōu)于傳統(tǒng)的外科體格檢查。21例同時性BPBC中,第一原發(fā)癌以微鈣化為主要表現(xiàn)的有5例,腫塊13例,不對稱密度增濃1例,正常2例,第二原發(fā)癌分別為11例、3例、1例和2例,還有4例為結(jié)構(gòu)不良,其中,FFDM診斷未見異常的4個乳房均為致密型和多量型腺體,正是由于腺體的遮擋導致了假陰性結(jié)果,但是外科查體提供了診斷信息。文獻報道,超聲和MRI檢查可以對FFDM的假陰性結(jié)果做以補充[11],發(fā)現(xiàn)病灶及隱藏在致密腺體中的多中心病灶。由于本研究病例數(shù)較少,并且隨訪年限較短,所以沒有對FFDM的假陰性結(jié)果進行更深的研究。

關于乳腺癌患者對側(cè)乳腺發(fā)癌的危險因素已經(jīng)有了諸多報道[6,7,12],如乳腺癌家族史,診斷第一原發(fā)癌時的年齡偏低(特別時＜40歲,本研究有2例,占9.5%)。首發(fā)癌的病理類型為小葉癌,應用放、化療以及他莫西芬治療等,所以對于臨床上已經(jīng)確診一側(cè)乳腺癌的患者,特別是針對高危人群,FFDM和仔細的外科查體相結(jié)合是隨訪的一種有效方法。值得注意的是,進行對側(cè)乳腺的FFDM檢查可以發(fā)現(xiàn)觸診陰性的病灶,并且可以作為日后隨訪的對照,對于年齡＜40歲的患者,建議短時間間隔復查FFDM,可以發(fā)現(xiàn)早期和低級別的乳腺癌,提高患者的生存率。

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