孫丹利 陸志玲 胡承裕 屠加加

口服避孕藥(OC)因其安全、有效,使用方便等特點(diǎn),被我國廣大育齡婦女選擇使用,目前杭州市仍有相當(dāng)數(shù)量的婦女以長期服用 OC作為避孕方法。其避孕有效率高,并能減少卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、乳房良性腫瘤以及異位妊娠、盆腔感染等疾病的發(fā)生,但也存在增加體重及心、腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。為了解在本市育齡婦女人群中 OC使用現(xiàn)狀和她們的健康狀況,課題組進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查采用了定性和定量方法,從已完成的定性調(diào)查結(jié)果來看,絕大多數(shù)婦女主觀對(duì)OC有很好的可接受性,對(duì)副作用也有較好的耐受性[1],本文為定量研究結(jié)果。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇杭州市所屬經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)挠嗪己褪捝?2個(gè)區(qū)中 5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn),使用 OC避孕 1年以上的婦女進(jìn)行調(diào)查。使用 OC的種類主要是 1號(hào)片(復(fù)方炔諾酮片)、2號(hào)片(復(fù)方醋酸甲地孕酮片)、短效 18甲片(復(fù)方炔諾孕酮片)和三相片(復(fù)方左炔諾酮三相片)。從 1 245例調(diào)查對(duì)象中隨機(jī)抽取 262例進(jìn)行定量調(diào)查(觀察組)。在進(jìn)行調(diào)查的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))隨機(jī)抽取使用宮內(nèi)節(jié)育器(IUD,不含甾體激素及其它活性成分)婦女 337例作為對(duì)照組。

二、方法

體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測內(nèi)容包括身高、體重、血壓、婦科檢查、婦科 B超、巴氏涂片、乳腺紅外線檢查以及肝功能(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 AST)和血脂(總膽固醇 TC、甘油三酯 TG、高密度脂蛋白膽固醇 HDL、低密度脂蛋白膽固醇LDL)指標(biāo)等血液生化檢查。在本調(diào)查中定義收縮壓＞140mmHg/舒張壓 ＞90mmHg為異常高血壓(1mmHg=0.133kPa)。血液生化指標(biāo) ALT/AST＞40U/L、TC＞6.5mmol/L、TG＞1.8mmol/L、HDL＜1.05mmol/L和 LDL＞3.12mmol/L定義為異常。分析兩組對(duì)象各項(xiàng)體檢和生化指標(biāo)差異、各指標(biāo)異常發(fā)生率差異以及年齡、體重指數(shù)(BMI)和 OC/IUD累積使用時(shí)間等因素對(duì)這些指標(biāo)的影響。

三、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)數(shù)據(jù)分析。描述性統(tǒng)計(jì)、t檢驗(yàn)和均值方差檢驗(yàn)用于組間均值分析,卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)用于兩組事件發(fā)生頻率的比較,協(xié)方差和偏相關(guān)分析用于影響因素關(guān)系的分析評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

一、一般人口學(xué)特征

觀察組對(duì)象的年齡和 BMI均值明顯大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 1)。在控制年齡因素后,兩組 BMI值無差別(F=0.010,P=0.315),60%以上的觀察組對(duì)象文化程度為小學(xué)及以下水平,而對(duì)照組約為 45%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=17.37,P＜0.01)。其他特征如職業(yè)分布、婚姻狀況、生活習(xí)慣(吸煙和飲酒)、妊娠史(如孕 /產(chǎn)次和上次妊娠結(jié)果)等方面兩組無差異。

表1 兩組對(duì)象基本情況(±s)

表1 兩組對(duì)象基本情況(±s)

內(nèi) 容 觀察組對(duì)照組 F P年齡(歲) 39.08±5.31 42.73±4.89 74.37 0.000身高(cm) 157.99±5.07 157.23±5.48 3.006 0.080體重(kg) 55.91±7.61 57.30±8.46 4.436 0.036 BMI(kg/m2) 22.39±2.80 23.16±3.11 10.186 0.001累積使用周期 141.82±76.65 132.63±76.45 2.123 0.146月經(jīng)周期(d) 29.85±5.31 29.53±4.84 0.578 0.447經(jīng)期(d) 5.45±1.73 4.69±1.41 32.67 0.000

二、血壓和影響因素

從表 2可見,兩組對(duì)象之間收縮壓和舒張壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016,P＜0.01)。血壓高于正常值的發(fā)生率,觀察組收縮壓和舒張壓分別為 11.15%和 14.23%,對(duì)照組分別為 5.97%和 8.49%,組間存在差異(收縮壓 Z=0.654,P=0.022;舒張壓 Z=0.661,P=0.048)。進(jìn)行年齡分組后(分為≤35歲組、36～40歲組、41～45歲組和≥46歲組)行兩組平行分析結(jié)果顯示,在 ＞40歲組別,觀察組收縮壓和舒張壓均值均高于對(duì)照組,尤其在 41～45歲兩組的舒張壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.405,P=0.017)。在對(duì)兩組各年齡組中出現(xiàn)異常高血壓對(duì)象的血壓均值進(jìn)行比較后顯示,≤35歲組和 36～40歲組無差別存在,41～45歲組和≥46歲組間的舒張壓則有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.300,P=0.029和 t=2.152,P=0.032)。

相關(guān)分析結(jié)果表明,兩組對(duì)象的年齡、BMI和 OC累積使用周期等因素對(duì)收縮壓和舒張壓變化的影響均呈正相關(guān)關(guān)系(P=0.000～0.005)。但在剔除年齡和 BMI因素后分析顯示,觀察組收縮壓和舒張壓的相關(guān)系數(shù)和 P值分別為 0.123/0.049和 0.129/0.038,對(duì)照組收縮壓和舒張壓的相關(guān)系數(shù)和 P值分別為 0.047/0.399和 0.070/0.203,提示觀察組 OC累積使用時(shí)間與血壓變化呈顯著正相關(guān)關(guān)系。

表2 兩組對(duì)象的血壓和生化指標(biāo)檢查結(jié)果(±s)

表2 兩組對(duì)象的血壓和生化指標(biāo)檢查結(jié)果(±s)

檢查項(xiàng)目 觀察組對(duì)照組 F P收縮壓(mmHg) 110.52±14.88 113.70±17.23 5.831 0.016舒張壓(mmHg) 72.92±9.89 76.00±10.94 12.955 0.000 ALT(U/L) 25.73±20.42 25.71±12.90 0.000 0.988 AST(U/L) 30.27±16.08 29.22±13.07 0.726 0.395 TC(mmol/L) 4.41±0.92 4.69±0.97 11.793 0.001 TG(mmol/L) 1.22±0.83 1.35±0.92 3.308 0.069 HDL-c(mmol/L)1.51±0.33 1.50±0.39 0.124 0.725 LDL-c(mmol/L)2.43±0.70 2.51±0.65 0.775 0.195 HDL/TC 0.36±0.11 0.33±0.10 8.811 0.003 HDL/TG 1.69±1.01 1.50±1.00 5.460 0.020 HDL/LDL 0.68±0.26 0.64±0.26 2.650 0.104

三、血液生化檢查和影響因素

從表 2可見,觀察組 TC平均值高于對(duì)照組,HDL/TC和 HDL/TG值低于對(duì)照組。觀察組和對(duì)照組 ALT異常發(fā)生率分別為 7.01%和 7.55%、AST為13.39%和 12.69%,TC為 1.97%和 1.21%,TG為15.35%和 17.22%,LDL為 13.78和 12.08%,HDL低于正常值的發(fā)生率為 5.12%和 4.23%。兩組之間異常生化指標(biāo)的發(fā)生頻率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.080～0.831)?？刂颇挲g和 BMI后,觀察組 OC使用周期與 TC、HDL/TC和 HDL/TG無相關(guān)關(guān)系(P=0.120～0.658)。

四、婦科和 B超檢查

從表 3可見,婦科和 B超檢查顯示子宮異常發(fā)生率兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,分別為 χ2=4.757,P=0.029和 χ2=4.733,P=0.030。婦科檢查以子宮肌瘤、盆腔積液、卵巢/附件囊腫和宮頸納氏囊腫為多見,發(fā)生率在觀察組和對(duì)照組分別為 20.70%和11.76%、4.30%和 4.64%、2.73%和 0.93%、2.34%和 0.62%。B超檢查也顯示子宮肌瘤發(fā)生頻率觀察組為 57.45%,對(duì)照組為 46.07%。而兩組之間各項(xiàng)宮頸和子宮附件檢查結(jié)果及宮頸細(xì)胞巴氏涂片檢查結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

五、乳腺紅外線檢查

乳腺紅外線檢查觀察組有 17.7%結(jié)果異常,對(duì)照組為 27.5%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.604,P=0.006)。

表 3 兩組對(duì)象婦科、乳腺檢查和 B超檢查結(jié)果[n(%)]

討 論

OC是世界上應(yīng)用最廣泛的避孕方法之一,臨床研究表明 OC對(duì)健康的影響除了初期的胃腸道反應(yīng)和少數(shù)人出現(xiàn)月經(jīng)改變外,還表現(xiàn)在一些人的體重增加、頭痛、血壓升高以及其它如皮膚色素沉著、血栓栓塞、性欲和精神改變等[2]。德國 Du等[3]也觀察了 1 862名婦女在 1984～1999年間使用 OC后的健康情況,相對(duì)未使用 OC的同齡婦女,OC組婦女對(duì)自己的健康狀況更滿意,但有輕度的高血壓和高脂血癥,呈臨床顯著性差異。杭州市雖然 OC的使用并不廣泛,而且近年來使用人數(shù)有逐年減少的趨勢,但仍有為數(shù)不少的婦女以 OC作為避孕方法,她們大多數(shù)服用第一、二代 OC,其中相當(dāng)數(shù)量的婦女使用時(shí)間長達(dá) 15年以上,她們的健康狀況如何是本研究主要調(diào)查內(nèi)容之一。體檢結(jié)果表明,長期使用 OC婦女的一般健康狀況基本良好,但與使用 IUD的婦女相比,收縮壓和舒張壓均值升高,出現(xiàn)異常高血壓的發(fā)生率也較高,舒張壓異常的變化主要發(fā)生在 ＞40歲年齡組中。雖然統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示 OC累積使用周期因素與血壓變化的關(guān)系并不十分密切(相關(guān)系數(shù)均 ＜0.5),仍呈正相關(guān)關(guān)系。這些結(jié)果與國內(nèi)有關(guān) OC與高血壓關(guān)系的臨床研究結(jié)果[4～8]基本相符。曾在泰國進(jìn)行的一項(xiàng)臨床研究也顯示,控制年齡因素后,使用 OC的婦女有舒張壓明顯升高的變化,在控制社會(huì)因素后的多元回歸分析表明,OC對(duì) BMI和血壓有顯著的影響[9]。這提示對(duì)于長期使用 OC的婦女,隨著年齡和 OC使用時(shí)間的增長,應(yīng)密切注意其血壓的改變。

本調(diào)查服用 OC對(duì)象血脂指標(biāo)中 TC和 TG均值高于使用 IUD婦女,使得 HDL/TC和 HDL/TG明顯低于使用 IUD者。兩組之間血液生化指標(biāo)異常值的發(fā)生頻率不存在明顯差異,在控制年齡和 BMI影響因素后,OC累積使用周期與兩組間有顯著差異的血脂指標(biāo)之間也無明顯相關(guān)關(guān)系存在,所以認(rèn)為兩組生化指標(biāo)的差別可能是由于兩組年齡和 BMI差異引起的,但由于觀察組中 TC和 TG的均值較高,有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展作用的 LDL均值也較高,而有輸出膽固醇、促進(jìn)膽固醇代謝并對(duì)心血管有保護(hù)作用的 HDL與 IUD組接近,使得 OC組的 HDL/TC、HDL/TG和 HDL/LDL比值較低,而這三項(xiàng)比值的低下是增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的不利因素,因此對(duì) OC組婦女來說不利影響因素可能相對(duì)更明顯些。這也與國內(nèi)外的一些研究結(jié)果[3,5,10～12]相符。

對(duì)兩組對(duì)象進(jìn)行婦科檢查發(fā)現(xiàn),均以子宮肌瘤病變?yōu)橹?且觀察組的發(fā)生頻率較對(duì)照組高。雖然子宮肌瘤與雌激素關(guān)系密切,但由于本調(diào)查為一橫斷面研究,隨機(jī)化程度不很高,尚不能對(duì)這一異常變化與婦女服用 OC的關(guān)系下明確結(jié)論。

本調(diào)查雖然受研究設(shè)計(jì)、樣本量和隨機(jī)化程度的限制,但數(shù)據(jù)的分析結(jié)果仍給予我們一些提示：長期服用復(fù)方 OC的婦女,似乎存在升高血壓和血脂趨勢,加大罹患心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)開展深入研究進(jìn)一步證實(shí);子宮肌瘤的高發(fā)也應(yīng)給予必要的重視。建議對(duì)服用 OC時(shí)間較長的婦女,應(yīng)密切注意其血壓、血脂和生殖系統(tǒng)變化,根據(jù)身體變化狀況及時(shí)正確選擇、停用或更換適宜的避孕措施。

1 胡承欲,陸志玲,屠加加,等.長期使用口服避孕藥婦女對(duì)計(jì)劃生育服務(wù)需求的調(diào)查.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2007,15(12)：726～728.

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3 Du Y,Melchert HU,Schafer-Korting M.Use of oral contraceptives in Germany：prevalence,determinantsand use-associated health correlates.Results of National Health Surveys from 1984 to 1999.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2007,134(1)：57～66.

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10 陳靜琴,丁福榮,陳華,等.長期口服避孕藥婦女血脂變化的觀察.中國婦幼保健.2001,16(10)：618～619.

11 吳玉璘,陳瑛,孫志明,等.長期服用復(fù)方 18-甲基炔諾酮對(duì)脂代謝的影響.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2001,9(4)：219～220,222.

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