王景梅 李淮安

麻醉深度指數(shù)(CSI)是一種新的監(jiān)測(cè)麻醉深度的指標(biāo),具有動(dòng)態(tài)、及時(shí)地反映大腦生理功能的變化等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為 CSI能有效地反映麻醉誘導(dǎo)期間和術(shù)中鎮(zhèn)靜深度的變化,指導(dǎo)麻醉藥物的合理應(yīng)用[1]。但是目前CSI較少用于監(jiān)測(cè)全麻蘇醒期患者意識(shí)水平的變化。本研究通過(guò)CSI監(jiān)測(cè),觀察其對(duì)靶控輸注(TCI)丙泊酚 -瑞芬太尼全麻蘇醒期患者意識(shí)恢復(fù)的預(yù)測(cè)效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全麻下行擇期腹部手術(shù)患者 20例,男 11例,女 9例;年齡 18～60歲,平均年齡(45±13)歲;ASAⅠ或Ⅱ級(jí);體重指數(shù) 20～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)包括近期服用鎮(zhèn)靜及阿片類藥物,心肺肝腎功能不全,聽(tīng)力障礙,體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重 80%或高于標(biāo)準(zhǔn)體重 120%。

1.2 麻醉誘導(dǎo)和維持 入室后建立靜脈通路,持續(xù)輸注乳酸鈉林格氏液,速率為 10 m l?kg-1?h-1。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。全麻誘導(dǎo)時(shí) TCI瑞芬太尼和丙泊酚,血漿靶濃度分別為 4 ng/ml和2.5 ng/m l,意識(shí)消失后給予 0.6mg/kg的羅庫(kù)嗅胺,待充分肌松后經(jīng)口氣管插管,接麻醉機(jī)并行機(jī)械通氣。TCI丙泊酚和瑞芬太尼通過(guò) FreseniuS公司的 DPS工作站進(jìn)行。瑞芬太尼采用Minio藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù);丙泊酚采用 Mareh藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。術(shù)中靶控輸注瑞芬太尼(血漿靶濃度 2～8 ng/ml)和丙泊酚(血漿靶濃度 2～4ng/m l)維持麻醉,根據(jù)手術(shù)情況,間斷給予維庫(kù)溴胺,維持血容量充足。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 術(shù)畢給予新斯的明 2mg和阿托品 1mg拮抗肌松。同時(shí)停止 TCI瑞芬太尼和丙泊酚,通過(guò)DPS工作站讀取蘇醒期丙泊酚效應(yīng)室濃度(Ce)。按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)安放CSI監(jiān)測(cè)電極及 BIS監(jiān)測(cè)電極,用磨砂紙清潔皮膚,CSI電極的安放部位分別為前額正中(正極)、左額部(接地)和左乳突(負(fù)極);BIS電極的安放部位為前額正中(正極)、右眉弓上(接地)和右太陽(yáng)穴(負(fù)極);保證各電極與皮膚充分接觸,使BIS電極阻抗 ＜5 kΩ,CSI電極阻抗 ＜2 kΩ。采用 CSM監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè) CSI,同時(shí)應(yīng)用軟件 Danmeter A/SCSM Capture v 2.02實(shí)時(shí)記錄 CSI數(shù)據(jù);采用 Datex-Ohmeda公司的S/5TM麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BIS,同時(shí)應(yīng)用軟件 Datex-Ohmeda S/5Colleet實(shí)時(shí)記錄 BIS數(shù)據(jù);CSI和BIS數(shù)據(jù)記錄時(shí)間間隔均為1 s,試驗(yàn)結(jié)束后所記錄的數(shù)據(jù)保存至硬盤(pán)供后期分析。

1.4 觀察指標(biāo) 在患者對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、呼之睜眼和定向力恢復(fù)(能正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題,如姓名、年齡、日期、生日等)時(shí)記錄CSI、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、Ce、MAP、HR等。同時(shí)記錄蘇醒時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間(停藥至呼之睜眼之間的時(shí)間定義為蘇醒時(shí)間,呼之睜眼至定向力恢復(fù)之間的時(shí)間定義為恢復(fù)時(shí)間)。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)時(shí)間 20例患者平均手術(shù)時(shí)間(122±56)min,平均蘇醒時(shí)間(8±4)min,平均恢復(fù)時(shí)間(15±3)min。

2.2 蘇醒期意識(shí)恢復(fù)不同階段 CSI、BIS、Ce、MAP、HR比較蘇醒期患者對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、呼之睜眼和恢復(fù)定向力三個(gè)階段的CSI、BIS、Ce差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),而 MAP和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表 1。

表 1 蘇醒期意識(shí)恢復(fù)不同階段 CSI、BIS、Ce、MAP、HR比較n=20,±s

表 1 蘇醒期意識(shí)恢復(fù)不同階段 CSI、BIS、Ce、MAP、HR比較n=20,±s

注：與無(wú)反應(yīng)期比較,＊P＜0.01;與呼之睜眼即刻比較,#P＜0.01

意識(shí)恢復(fù)不同階段 CSI BIS Ce(μg/m l)MAp(mm Hg)HR(次/min)無(wú)反應(yīng)期 68±6 66±7 1.24±0.25 94±14 77±15呼之睜眼即刻 88±7＊ 84±8＊ 0.79±0.19＊ 100±12 85±12定向力恢復(fù)期 91±5＊# 90±4＊# 0.56±0.17＊#97±15 84±14

2.3 CSI、BIS、Ce與蘇醒期意識(shí)變化的相關(guān)性分析 CSI、BIS、Ce與患者蘇醒期意識(shí)水平的變化顯著相關(guān)(r值分別為0.921、0.893、-0.889,P＜0.01)。MAP、HR與蘇醒期意識(shí)水平的變化無(wú)明顯相關(guān)(r值分別為 0.049、-0.102,P＞0.05)。

2.4 CSI與 BIS、Ce的線性回歸分析 CSI與 BIS呈正相關(guān),與Ce呈負(fù)相關(guān)(P＜0.01),CSI與 BIS行線性回歸分析,得到 CSI與 BIS的回歸方程為 CSI=0.97BIS±5.6,擬合優(yōu)度檢驗(yàn)中決定系數(shù) R2為 0.8(P＜0.01)。CSI與 Ce行線性回歸分析,得到 CSI與 Ce的回歸方程為CSI=94-15Ce,擬合優(yōu)度檢驗(yàn)中決定系數(shù) R2為 0.82(P＜0.01)。

2.5 預(yù)測(cè)概率(PK) CSI、BIS、Ce預(yù)測(cè)患者對(duì)刺激無(wú)反應(yīng) -恢復(fù)定向力、呼之睜眼-恢復(fù)定向力以及刺激無(wú)反應(yīng) -呼之睜眼的 Pk數(shù)值均明顯高于 0.5(P均 ＜0.01);且各 Pk值之間相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而 MAP、HR相應(yīng)的 Pk數(shù)值與 0.5相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表 2。

3 討論

CSI是一種新的監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜催眠深度的指標(biāo),通過(guò)測(cè)量每秒鐘 2 000次腦電活動(dòng),將數(shù)個(gè)腦電圖四種子參數(shù)結(jié)合在自適應(yīng)的神經(jīng)模糊推論系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)算,用 0～100之間的某一數(shù)字,反應(yīng)麻醉深度,即 CSI。

表 2 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)患者蘇醒期意識(shí)水平的 Pk值比較n=20,±s

表 2 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)患者蘇醒期意識(shí)水平的 Pk值比較n=20,±s

指標(biāo) 無(wú)反應(yīng)-呼之睜眼 無(wú)反應(yīng)-定向力恢復(fù) 呼之睜眼-定向力恢復(fù)CSBl 0.83±0.09 0.89±0.03 0.91±0.02 BIS 0.85±0.04 0.92±0.05 0.93±0.06 Ce 0.89±0.07 0.94±0.09 0.91±0.07 MAP 0.54±0.07 0.52±0.09 0.51±0.07 HR 0.55±0.0 0.55±0.07 0.51±0.11

自適應(yīng)神經(jīng)模糊推論系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是它不會(huì)假定一種潛在的數(shù)學(xué)函數(shù)來(lái)控制腦電圖值和患者的臨床狀態(tài)之間的偶然聯(lián)系。其監(jiān)護(hù)儀己商品化,為麻醉深度監(jiān)護(hù)儀(CSM)。CSI和BIS的標(biāo)度范圍均為 0～100,數(shù)值越小,鎮(zhèn)靜程度越高,數(shù)值越大,鎮(zhèn)靜程度越低。蘇醒期患者意識(shí)水平變化的錯(cuò)誤判斷可能導(dǎo)致不合理用藥,預(yù)測(cè)全麻蘇醒期患者意識(shí)水平變化對(duì)于保證平穩(wěn)舒適恢復(fù),及時(shí)消除有害刺激,減少蘇醒期并發(fā)癥產(chǎn)生以及縮短蘇醒時(shí)間具有重要意義。

本研究所有患者全部接受TCI丙泊酚-瑞芬太尼的麻醉,這使研究患者全麻蘇醒期意識(shí)水平變化具有一致可比性。本研究根據(jù)臨床麻醉常用的方法,將患者全麻后意識(shí)恢復(fù)描述為對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、呼之睜眼和定向力恢復(fù)三個(gè)階段,該方法不僅簡(jiǎn)單,而且使研究獲得的CSI結(jié)果能夠符和臨床實(shí)際。

BIS和丙泊酚 Ce可很好地預(yù)測(cè)TCI丙泊酚-瑞芬太尼麻醉患者蘇醒期意識(shí)水平的變化。本研究中,CSI與 TCI丙泊酚-瑞芬太尼麻醉患者蘇醒期不同意識(shí)水平顯著相關(guān),其相關(guān)性與 BIS和Ce相當(dāng),均顯著高于傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。而且,在蘇醒期的不同意識(shí)水平,CSI與BIS呈正相關(guān),與Ce呈負(fù)相關(guān)。Pk最先由Smith等[2]提出,是計(jì)算麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)正確預(yù)測(cè)實(shí)際觀察到的麻醉深度的概率,是一種非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法,適用于二分類和多分類的數(shù)據(jù),它不受數(shù)據(jù)分布類型和樣本大小的影響,可用來(lái)比較不同單位和麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)[3]。若Pk=l,表示該指標(biāo)能夠 100%地預(yù)測(cè)麻醉深度變化,Pk=0.5表示該指標(biāo)是一種隨機(jī)性猜測(cè)。本研究中CSI預(yù)測(cè)患者對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)——恢復(fù)定向力、呼之睜眼——恢復(fù)定向力以及無(wú)反應(yīng)——呼之睜眼的 Pk數(shù)值均明顯高于 0.5(P＜0.01);而MAP、HR相應(yīng)的 Pk數(shù)值與 0.5相比差異無(wú)顯著意義,但 CSI預(yù)測(cè)患者不同意識(shí)水平變化的 Pk值與BIS和 Ce相比均無(wú)顯著差異,說(shuō)明 CSI與BIS和Ce均能有效地反映患者全麻蘇醒期意識(shí)水平的變化。

1 武曉文,薛慶生,于布為.Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀用于全麻蘇醒期患者意識(shí)恢復(fù)預(yù)測(cè)的評(píng)價(jià).臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22：727-729。

2 Smith WD,Dutton RC,Smith NT.Measuring the performance of anesthetic depth indicators.Anesthesiology,2008,84：38-51.

3 Drummond JC.Monitoring depth of anesthesia：With emphasis on the application of the bispectral index and them iddle latency auditory evoked response to the prevention of recall.Anesthesiology,2007,93：876-882.