彭孟華 譚超

生大黃納絡(luò)酮奧曲肽在肝昏迷中的治療作用

彭孟華 譚超

目的觀測(cè)中藥生大黃、納絡(luò)酮、奧曲肽聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝昏迷的有催醒作用，肝功能的改善情況以及對(duì)近期預(yù)后的影響。方法將74例肝昏迷患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組(對(duì)照組)37例，給予傳統(tǒng)常規(guī)治療。中藥生大黃、納絡(luò)酮、奧曲肽聯(lián)合治療組(治療組)37例。觀測(cè)兩組患者在各自治療方法下恢復(fù)清醒的時(shí)間、不同時(shí)段內(nèi)肝功能好轉(zhuǎn)情況以及死亡率。結(jié)果治療組患者恢復(fù)清醒時(shí)間、死亡率，均明顯低于(或短于)對(duì)照組，治療后肝功能的好轉(zhuǎn)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論中藥生大黃、納絡(luò)酮、奧曲肽聯(lián)合應(yīng)用能縮短肝昏迷患者恢復(fù)清醒的時(shí)間，較好改善肝功能，降低死亡率。

生大黃；納絡(luò)酮；奧曲肽；肝昏迷

肝昏迷是指嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，中樞神經(jīng)功能失調(diào)的綜合征，臨床上表觀為意識(shí)障礙、行為異常和昏迷。我院自2002年6月～2009年10月，聯(lián)合應(yīng)用中藥生大黃及納絡(luò)酮奧曲肽治療本病，效果理想。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選74例患者均有嚴(yán)重肝病或廣泛的門(mén)體側(cè)支循環(huán)；有本病的誘發(fā)因素；存在精神紊亂、昏睡或昏迷等改變；體查有撲擊樣震顫；實(shí)驗(yàn)室檢查示肝功能損害或血氨升高；有典型的腦電圖改變。入院時(shí)肝昏迷分期：一期15例，二期15例，三期16例，四期28例?；A(chǔ)病病毒性肝炎后肝硬化48例，重型病毒性肝炎12例，酒精性肝硬化11例，重型藥物性肝炎3例。

1.2 臨床資料 所有病例按分期隨機(jī)分為兩組，常規(guī)治療組(稱(chēng)對(duì)照組)37例，男24例，女13例；年齡23～65歲，平均43歲；肝昏迷一期8例，二期9例，三期7例，四期13例。中藥生大黃、納絡(luò)酮奧曲肽聯(lián)合治療組(治療組)37例，男25例，女12例；年齡24～68歲，平均45歲；一期7例，二期8例，三期8例，四期14例。兩組患者年齡、性別、病程、既往史、基礎(chǔ)病、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、病情嚴(yán)重情況等一般情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

1.3 治療方法 對(duì)照組針對(duì)誘發(fā)因素，使用抗生素、糾正電解質(zhì)紊亂；肝醒注射液500ml，靜脈滴注，qd，谷氨酸鈉和谷氨酸鉀視血清鉀鈉濃度予以靜滴。治療組在此基礎(chǔ)上視肝昏迷程度酌情使用0.8～2.0mg的納絡(luò)酮注射液，靜脈滴注；同時(shí)，生大黃10～15g磨成干細(xì)粉以清水稀釋至100～150ml，加少許食醋，保留灌腸，bid。療程均為1周。奧曲肽0.6mg溶于5%葡萄糖500ml中，通過(guò)輸液泵以50μg/h連續(xù)靜脈輸注，q12h。5天為一療程治療。治療1～2個(gè)療程。

1.4 觀測(cè)指標(biāo) 記錄兩組患者從意識(shí)障礙到完全清醒的時(shí)間、入院當(dāng)時(shí)、5天，7天，10天及15天各個(gè)時(shí)段的肝功能情況以及死亡例數(shù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料x(chóng)2檢驗(yàn)，P＜0.05，認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)清醒的時(shí)間見(jiàn)表1。治療組恢復(fù)清醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異經(jīng)t檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.005)。

治療組有1例在72小時(shí)內(nèi)未恢復(fù)清醒，5例死亡。對(duì)照組有9例在72小時(shí)內(nèi)未恢復(fù)清醒，14例死亡。

2.2 兩組患者治療后死亡情況見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，治療組的死亡率明顯低于對(duì)照組，差異經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，x2=5.74(P＜0.025)。

2.3 兩組患者在不同時(shí)段的肝功能見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，治療組肝功能好轉(zhuǎn)明顯好于對(duì)照組，差異經(jīng)t檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

3 討論

肝昏迷的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了[1]，一般認(rèn)為該病的病理基礎(chǔ)是肝功能衰竭和門(mén)腔靜脈之間有手術(shù)造成或自然形成的側(cè)支分流，來(lái)自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝臟解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障而致腦部，引起大腦功能紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀。

表1 兩組患者完全恢復(fù)清醒所用時(shí)間的對(duì)照

表2 兩組患者治療后死亡情況的對(duì)照

表3 兩組患者在不同時(shí)段的肝功能情況好轉(zhuǎn)比較

在所有的毒性代謝產(chǎn)物中，內(nèi)毒素的危害首當(dāng)其沖，這是由于正常情況下腸道細(xì)菌便會(huì)產(chǎn)生少量的內(nèi)毒素，它經(jīng)肝臟Kupffer細(xì)胞滅活、解毒，不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生危害?；几尾r(shí)，腸道菌群紊亂和細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，細(xì)菌在腸道移位，以及腸道黏膜的淤血，使腸道內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收增高，而此時(shí)肝臟Kupffer細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素的滅活功能減弱，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥。后者進(jìn)一步加劇肝臟損害，甚至通過(guò)激活機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)啡肽，影響神志[2]。這種情況在各種肝病引起的肝昏迷中最為典型。中藥生大黃苦寒瀉下，能化痰開(kāi)清，熱清則神醒，故有治療本病的作用。現(xiàn)代研究表明，大黃主要含有大黃素及大黃鞣酸。大黃素能刺激腸壁，改善腸收縮，使分泌增加，而致腸內(nèi)容物易于排出，鞣酸反能制止分泌，防止腸液過(guò)分丟失。大黃對(duì)葡萄球菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、綠膿桿菌，以及真菌均有抑制作用。據(jù)蔣氏[3]報(bào)道：大黃能增加腸蠕動(dòng)，緩解中毒性腸麻痹，促進(jìn)腸道內(nèi)毒素的排出。由于大黃的抑菌作用，它能防止腸道內(nèi)細(xì)菌的過(guò)度增殖、移位，保持腸道菌群的生態(tài)平衡，從而減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生。此外，大黃能抑制單核—巨噬系統(tǒng)過(guò)度活化，降低炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，緩解腸道黏膜的充血水腫，有利于其黏膜修復(fù)，防止內(nèi)毒素過(guò)度吸收，所以大黃是良好的腸源內(nèi)毒素的清除劑。

納絡(luò)酮為阿片受體拮抗劑，能緩解內(nèi)啡肽對(duì)神經(jīng)中樞的抑制，從而發(fā)揮催醒作用，本實(shí)驗(yàn)的治療組早期應(yīng)用了納絡(luò)酮，使得該組患者的催醒時(shí)間縮短到了(13.78±3.56)h，明顯短于對(duì)照組的(35.29±11.32)h，足以說(shuō)明此點(diǎn)。納絡(luò)酮除拮抗內(nèi)腓肽外，它還能中和內(nèi)毒素。趙氏[4]用納絡(luò)酮治療大鼠的急性壞死性胰腺炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)它能降低血漿內(nèi)的內(nèi)毒素，還能改善胰腺供血，降低血漿淀粉酶，減輕胰腺炎癥。王今達(dá)等[5]的研究表明，對(duì)G-桿菌引起的重癥膿毒血癥的治療，必須從細(xì)菌、內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)等三個(gè)方面同時(shí)入手，否則單用抗生素不能提高重癥膿毒血癥的存活率。

本實(shí)驗(yàn)的治療組在常規(guī)抗生素基礎(chǔ)上，加用中藥大黃保留灌腸、納絡(luò)酮靜脈滴注就是期望從上述三方面入手，迅速清除患者體內(nèi)的內(nèi)毒素，促使其及早清醒。醋酸奧曲肽的藥理作用與天然激素相似，但其抑制生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、胰島素的作用較強(qiáng)。與生長(zhǎng)抑素相似，醋酸奧曲肽也可抑制LH對(duì)GnRH的反應(yīng)、降低內(nèi)臟血流，抑制5-HT、胃泌素、血管活性腸肽、糜蛋白酶、胃動(dòng)素、胰高血糖素的分泌降低并發(fā)癥和死亡率。還可能抑制磷脂酶A2活性的作用，活化PGI2，減少毒素合成，改善微循環(huán)。本報(bào)告主要是利用醋酸奧曲肽來(lái)減少肝炎后肝硬化的食道-胃底靜脈曲張出血等并發(fā)癥，降低死亡率[6]。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:480.

[2]李蘭娟,蘭仲文,馬偉杭,等.慢性重型肝炎患者腸道菌群的變化[J].中華傳染病雜志,2001,19:345.

[3]蔣森.大黃梔子湯治療急性水腫型胰腺炎26例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,1999,19(13):208.

[4]趙海平,王萬(wàn)祥,楊成旺,等.納絡(luò)酮治療大鼠出血壞死性胰腺炎內(nèi)毒素血癥的效果[J].世界華人消化雜志,1999,7(5):400.

[5]王今達(dá),雪琳.治療重癥膿毒血癥的新對(duì)策[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),1998,10(6):323.

[6]彭麗紅,傅念,凌宏艷.奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝炎后肝硬化并上消化道出血的療效觀察[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,2:198-199.

Objective Observation Chinese medicine rhubarb, naloxone, octreotide combined with right hepatic coma whether the wakeup effect, as well as short-term prognosis and to monitor the changes in liver function in patients. Methods 74 cases of hepatic coma patients will be randomly divided into conventional therapy group (hereinafter referred to as control), 37 cases with conventional treatment. Chinese medicinerhubarb, naloxone, octreotide combination therapy group (hereinafter referred to as the treatment group) 37 cases. Observing the two groups in their treatment of patients to resume a sober time, mortality, and to monitor patients in both groups at different times of improvement of liver function in Results The patients had regained conscious of time, mortality rate, were significantly lower (or shorter than) the control group, as well as the changes in liver function after treatment improved the situation significantly better than the control group, the difference by the test have a very significant(P＜0.01). Conclusion Chinese medicine rhubarb, naloxone, combined with octreotide in patients with hepatic coma can shorten recovery time awake,reduced mortality rates; better to improve liver function.

rhubarb; naloxone; octreotide; hepatic coma

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.049

422001 邵陽(yáng)市第二人民醫(yī)院內(nèi)科 (彭孟華 譚超)