姜志強，陸文明，戴元穎，朱焰，王新強

（湖州市第一人民醫(yī)院 科教科，浙江 湖州 313000）

小兒原發(fā)性腸套疊在我院既往均采用X線下行空氣灌腸復位治療，自2001年來，我院開展在實時超聲監(jiān)測下利用自制的水壓灌腸器進行溫生理鹽水灌腸自然水壓復位治療小兒原發(fā)性腸套疊，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)將我院2001年2月至2008年12月間治療的有完整資料的575例病例總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 575例均為我院收治及外院轉治的小兒原發(fā)性腸套疊患兒（28例是在X線下空氣灌腸復位失敗的患兒），經彩超檢查明確診斷后即行溫生理鹽水灌腸復位治療。575例中，男313例，女262例；年齡2個月～6歲，其中6～24個月有486例，占84.52%；發(fā)病時間為最短2 h，最長72 h，小于24 h者496例，占86.26%；臨床主要表現(xiàn)有陣發(fā)性哭鬧575例（占100%），嘔吐422例（占73.39%），腹部包塊268例（占46.61%），血便186例（占32.35%）。彩超檢查示腸套疊包塊位于右側腹腔378例，上腹腔147例，左側腹腔50例。

1.2 儀器和方法 儀器為ACUSON128XP、HDI5000超聲顯像儀，探頭頻率為3.5～7.5 mHz。材料有自制的灌腸器（灌腸筒或灌腸袋，容量2000 mL）、標有壓力刻度和固定裝置的灌腸支架，進口雙腔氣囊導尿管（18～20 G）及直徑0.8～1.0 cm連接導管，溫生理鹽水（水溫35～40 ℃），石臘油、一次性床墊、衛(wèi)生紙和便盆等?；純航浰幬镦?zhèn)靜后取仰臥位，暴露會陰部，經肛門插入雙腔導尿管，并注水20～30 mL固定，在導尿管上連接已裝有溫生理鹽水的灌腸器，在腹部超聲掃查監(jiān)視下，打開壓力控制器，將壓力控制在9～10 kPa（將灌腸器懸掛在距離診療床100 cm的支架上），使生理鹽水到達套疊部位，顯示套頭和套鞘后，再將壓力逐漸升至12～13 kPa（將灌腸器在支架上移20～30 cm）進行復位，并輔以手法按摩復位。對一時難以復位的患兒，可先放水休息5～10 min，再重復上述灌腸2～3次，但壓力不超過15 kPa。對發(fā)病時間較長（大于48 h）經上述方法仍不能復位而套入腸管無明顯壞死的（表現(xiàn)為套入腸管已回納至回盲瓣處，腸管雖腫脹但不僵硬，彩超顯示套入腸管壁及腸系膜內血流信號存在），則轉入手術室行麻醉下繼續(xù)進行灌腸復位。對復位成功患兒收納入院進行相應的治療觀察，對麻醉下復位仍不成功者則立即行手術復位治療。

1.3 腸套疊復位過程聲像圖表現(xiàn) 當生理鹽水灌入大腸到達套疊部位時顯示套疊腸管在結腸腔內呈現(xiàn)半弧形的低回聲包塊，呈“半島征”并緩慢向回盲部移動回納；當套疊包塊回納至回盲瓣處時會出現(xiàn)停頓，顯示為結腸腔內低回聲球狀包塊，呈“蘑菇征”；將壓力適當升高及輔以手法按摩復位，可見套疊包塊快速通過回盲瓣，回-結型套疊包塊消失，回盲瓣顯示并開放，呈“蟹鉗征”，液體流入小腸使其擴張充盈；回-回-結型套疊包塊通過回盲瓣后不消失，繼續(xù)在回腸內移動一段距離后才消失，液體快速流入遠端小腸使其擴張充盈；復位成功患兒回盲瓣及套入的回腸壁均見不同程度增厚、水腫。

1.4 腸套疊復位成功標準 回盲部套疊包塊通過回盲瓣消失，升結腸內液體急速通過回盲瓣流入回腸，水腫的回盲瓣呈“蟹足樣”運動，末端回腸水腫，縱斷面呈“溝壑樣變”。但回-回-結型套疊包塊通過回盲瓣后變小而不消失，需繼續(xù)在回腸內移動一段距離后消失，液體快速流入遠端小腸使其擴張充盈。因此回盲瓣顯示并開放、套疊包塊消失和遠端小腸生理鹽水充盈為復位成功的標志。

1.5 結果 本組575例中，561例經本法復位成功（其中包括28例X線下空氣灌腸復位失敗者），復位成功率達97.57%，且無一例出現(xiàn)并發(fā)癥；其中有46例是在麻醉下復位成功。14例復位失敗而行手術治療，術中顯示均為復雜性腸套疊（回-回-結型和回-結-結型），其中3例因套疊腸管缺血壞死行腸切除術。水壓復位成功所需時間：0.5 h內357例，0.5～1 h內149例，1～3 h內51例，3 h以上4例。

2 討論

原發(fā)性腸套疊是小兒最常見的急腹癥之一，尤以2歲以內的嬰幼兒多見，可占85%～95%；因本病可發(fā)生腸壞死，屬絞窄性腸梗阻范疇，需盡早診斷和治療。目前超聲檢查已成為診斷腸套疊的首選醫(yī)學影像學檢查方法[1-2]；其治療可分為非手術和手術兩種，非手術療法中目前經典的是采用經X線下空氣灌腸復位，比較普及，文獻報道較多，為治療小兒腸套疊首選非手術方法[3]；而超聲監(jiān)測下生理鹽水水壓灌腸復位，臨床上開展較少，遠未能普及。我院自2001年2月開始，超聲科、兒科、麻醉科等通力合作，開展在實時超聲監(jiān)測下采用自制的灌腸裝置在自然壓力下行溫生理鹽水灌腸復位治療小兒原發(fā)性腸套疊，通過不斷實踐探索，取得了較大成效，復位成功率不斷提高，手術復位明顯減少。并于2003年開始取代“X線下空氣灌腸復位”，目前已成為我院治療小兒腸套疊的常規(guī)方法。

與X線下空氣灌腸復位資料相比，我院采用的實時超聲監(jiān)測下行溫生理鹽水自然水壓灌腸復位治療小兒原發(fā)性腸套疊具有以下特點：①所需器械取材簡便，操作簡單、安全無創(chuàng)傷。一經超聲診斷明確，即可在超聲下行水壓灌腸復位治療。②復位過程清晰直觀，復位成功率高：對于發(fā)病時間在48 h內，回-結腸型腸套疊一般均能復位。超聲所顯示的腸套疊影像較X線空氣下復位更清晰直觀，反映復位成功的標準更準確，尤其對復雜性腸套疊（回-回-型）復位成功的判斷更為準確；對一次復位不成功者，可進行重復多次復位；本組資料中應用本法復位成功率達97.56%，而統(tǒng)計我院1998-2001年行X線下空氣復位的成功率僅為83.1%（54/65），明顯提高了復位成功率；同時避免了X線對患兒的損傷，也大大減少了手術給患兒帶來創(chuàng)傷和痛苦。③復位方式方法多樣、復位場所靈活機動：除了在超聲室進行復位外，也可在病房床邊復位；而對發(fā)病時間較長、套疊包塊嵌頓于回盲瓣處的復雜性腸套疊一時不能復位、套入腸管無明顯壞死表現(xiàn)的患兒，我們采用了將患兒移入手術室在麻醉下繼續(xù)進行復位。因麻醉后可使患兒腸管得到進一步松弛，減輕了患兒及其腸管對水壓的反作用力，回盲瓣易松馳而使套疊包塊容易通過回盲瓣而成功復位，這是對超聲下水壓灌腸復位方法的創(chuàng)新。本組中共有56例患兒采用麻醉下繼續(xù)灌腸復位，有46例復位成功，進一步提高了復位成功率。④適用證范圍廣：本法不僅適用于初次發(fā)病者，也可治療反復多次的復發(fā)性患兒，對X線下空氣復位失敗者，仍可復位成功。本組中有36例患兒在1年內數(shù)次發(fā)生腸套疊（最多者2個月內發(fā)生5次）均經本法復位成功；另有28例在X線下空氣復位失敗后經本法復位獲得成功。⑤無嚴重并發(fā)癥：本法復位原理采用臨床輸液的原理，利用灌腸器的高度產生的自然壓力（按1 kPa相當9.8 cmH2O設置灌腸器放置的高度）達到灌腸復位的目的，通過高度可靈活調控水壓大小，無需人為注水加壓，和文獻報道采用注水加壓的方法不同[7-9]，所需水量在200～500 mL間，使復位過程更加安全，不易發(fā)生腸穿孔。本組資料中無一例出現(xiàn)腸穿孔足以說明其安全性。同時在復位中也能清晰顯示套疊腸管有無發(fā)生缺血壞死（套入腸管缺血壞死超聲表現(xiàn)為套疊包塊在結腸內回納緩慢，腸管形態(tài)腫脹僵硬，一般不能回納至回盲部；彩超顯示套入腸管壁和腸系膜的血流信號明顯減少或消失；近端未套入小腸管擴張明顯；腹腔內見較多游離液體等)，可合理掌握復位適應證，避免腸穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。此外本法也可避免空氣灌腸復位后發(fā)生的腸脹氣、腸麻痹。⑥可進一步明確腸套疊的診斷和幫助判斷其病因。超聲下復位可明確有無腸套疊、發(fā)生的部位、腸套疊的類型，區(qū)別是原發(fā)性還是繼發(fā)性，達到病因診斷。我院在7年實踐中，利用本法共發(fā)現(xiàn)小兒結腸息肉類腫瘤引起的繼發(fā)性腸套疊8例，提高了繼發(fā)性腸套疊的診斷率，并使之得到及時治療。本法不足之處：①復位過程中或成功時少部分患兒可發(fā)生嘔吐現(xiàn)象，是因大腸內液體逆流刺激回盲部或小腸引起的反射。②復位成功的患兒臨床上均有不同程度的腹瀉表現(xiàn)，持續(xù)約2～5 d，考慮是大腸內液體逆流入小腸引起的腸道感染。

本法的注意事項：①對嬰幼兒腸套疊患兒有以下情況的，復位中最高壓力不能超過12 kPa：病程在48 h以上；腫塊在結腸脾曲以下；患兒一般狀況較差，有脫水征象；3個月以下患兒。有上述情況者復位中最高壓力達12 kPa經2～3次復位仍不成功者，應手術治療。②除上述4種情況外的病例，復位中最高壓力達15 kPa后多次復位仍不成功者可行麻醉下繼續(xù)復位，如不成功，應及時手術治療。③對復位中發(fā)現(xiàn)套疊腸管有缺血壞死的復雜性腸套疊，應放棄復位而及時行手術治療，以避免發(fā)生腸穿孔等嚴重并發(fā)癥。④復位過程中探頭壓力適當，移動平緩，以讓患兒保持平靜利于配合；輔以手法復位動作時要輕揉，壓力適度、均勻，逆時針方向自上而下進行。⑤復位成功瞬間應立刻關閉灌腸器并放水，使大腸內液體不要過多進入小腸內，減少嘔吐和腸道感染的發(fā)生。⑥復位成功者，應住院觀察2～5 d。復位成功當天禁食6 h，后以清淡、流質逐漸恢復為正常飲食。根椐病情，給予適當抗炎、補液、對癥等綜合處理。觀察期間，一旦發(fā)現(xiàn)患兒異常情況，如陣發(fā)性哭吵、嘔吐、精神不振等，及時超聲復查以防復發(fā)。

實時超聲監(jiān)測下行溫生理鹽水自然水壓灌腸治療原發(fā)性腸套疊可避免了X線對嬰幼兒的影響。該法簡便易行，迅速、準確、可靠，并可重復多次進行，圖像典型；復位過程對套疊包塊進行全程動態(tài)追蹤觀察，聲像圖比X線下空氣灌腸更清晰、更直觀，復位成功的標準更明確，復位成功率更高，適應證范圍更廣。由于整個復位過程均在直視下進行，水壓可靈活控制，操作醫(yī)師能確切掌握患兒的呼吸、腹脹變化及全身情況，對患兒來說更安全。因此，作者認為本法可作為治療小兒原發(fā)性腸套疊首選的非手術方法，來替代X線下空氣灌腸復位術[4-6]。

[1] 黃國英,林其珊.小兒臨床超聲診斷學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2006:376-378．

[2] 倪衛(wèi)星,許亮,包凌云,等.彩色多普勒超聲對小兒腸套疊的診斷價值[J].溫州醫(yī)學院學報,2009,39(9):497-499.

[3] 劉莉.空氣灌腸整復小兒腸套疊142例[J].淮海醫(yī)藥,2007,25(1):40-41．

[4] 李動,趙寶泉.超聲監(jiān)視下水壓灌腸治療小兒急性腸套疊30例[J].中國醫(yī)學影像技術,2009,25(增刊):223-224.

[5] 郝潔,梁萍.高頻彩超診斷小兒腸套疊并超聲引導下水壓灌腸復位治療體會[J].海南醫(yī)學,2007,18(3):115-116．

[6] 張紅麗,陳新星,李忠．超聲診斷小兒腸套疊與超聲監(jiān)視下水壓灌腸復位的隨診分析[J]．上海醫(yī)學影像,2008,17(1):45-46,50.