關(guān)節(jié)鏡下半月板部分或次全切除術(shù)治療半月板囊腫

余文君 王鵬云 沈茂榮

(廣西骨傷醫(yī)院,南寧市 530012)

半月板囊腫是指關(guān)節(jié)滑液通過損傷的半月板蓄積在半月板包膜下或半月板內(nèi)形成的囊腫,好發(fā)于年青人,常位于外側(cè)半月板的邊緣,其發(fā)生多與損傷有關(guān)[1]。由于膝關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小、療效佳的特點(diǎn),用于治療半月板囊腫已成為必然趨勢。在關(guān)節(jié)鏡下對半月板囊腫進(jìn)行徹底的切除并同時(shí)修復(fù)半月板是保證其遠(yuǎn)期療效的必要治療手段。本院 2007年 1月至2009年 6月我院采用膝關(guān)節(jié)鏡下半月板部分或次全切除術(shù)治療半月板囊腫 12例,取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 膝關(guān)節(jié)半月板囊腫患者 12例,男 8例,女4例;年齡 23～54歲,平均 37.2歲;右膝 9例,左膝 3例,無雙側(cè)膝關(guān)節(jié)累及者。全部患者均以膝關(guān)節(jié)癥狀就診,均有外傷史,疼痛 12例,疼痛伴局部腫物 8例,關(guān)節(jié)交鎖 11例,患者伴不同程度關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛,患肢股四頭肌萎縮,結(jié)合磁共振檢查最終明確診斷。

1.2 MRI表現(xiàn) MRI對軟組織及軟骨有很高的分辨率,有多軸位、多參數(shù)成像,可無創(chuàng)傷性地顯示半月板表面和內(nèi)部結(jié)構(gòu),是診斷半月板病變的可靠的檢查方法[2]。12例半月板囊腫MRI上均為圓形或類圓形,均表現(xiàn)為 T1呈等或略低信號,T2及脂肪抑制為明亮高信號,邊界清楚,2例囊腫內(nèi)有分隔。囊腫位于半月板內(nèi)部者 9例,位于半月板與滑膜結(jié)合部者3例。MRI顯示半月板撕裂 8例,其中水平狀撕裂 6例,縱形撕裂 2例,半月板囊腫發(fā)生于半月板前角區(qū) 5例,體部區(qū) 5例,后角區(qū) 2例。

1.3 手術(shù)方法 本組 12例均采用硬脊膜外阻滯麻醉,以膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)髕下前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路,全面檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。其中 4例囊腫位于半月板滑膜緣,囊腫表面的滑膜開口,發(fā)現(xiàn)有黃色或棕色黏稠囊液流出,吸盡囊液用刨刀打磨切除部分囊壁,充分敞開囊腔,以防止切口閉合再次形成囊腫,直視下并未見半月板撕裂,未作處理;2例患者同時(shí)伴有半月板的嚴(yán)重復(fù)合撕裂,行半月板次全切除術(shù);6例患者伴有半月板水平裂行半月板部分切除。術(shù)后彈性繃帶加壓包扎,切除的半月板囊腫組織送病理檢查。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后間斷局部冷敷,行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)和股四頭肌等長收縮鍛煉以避免粘連和肌肉萎縮。次日開始進(jìn)行患肢直腿抬高訓(xùn)練,每天 500次,分時(shí)分組練習(xí);手術(shù)后2周扶拐下地行走,1個(gè)月后開始恢復(fù)日?；顒?dòng)并逐漸加大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

1.5 膝關(guān)節(jié)功能評分和手術(shù)后療效評定 按 Safimo等[3]提出的恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn),優(yōu):膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常,無運(yùn)動(dòng)受限,無疼痛,囊腫無復(fù)發(fā);良:偶有輕微的疼痛,但無關(guān)節(jié)腫脹,運(yùn)動(dòng)無受限,囊腫無復(fù)發(fā);可:偶有關(guān)節(jié)疼痛及腫脹,并有運(yùn)動(dòng)受限;差:患者在休息及活動(dòng)時(shí)都有癥狀,或有囊腫復(fù)發(fā),或二者均有。

2 結(jié) 果

本組患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 10～24個(gè)月,平均18.4個(gè)月。隨訪期間,術(shù)后行單純囊腫切除患者有 1例仍有膝關(guān)節(jié)疼痛不伴腫脹,后行半月板次全切除術(shù)后癥狀消失,其余 11例膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹癥狀明顯減輕,活動(dòng)度恢復(fù)正常,無囊腫復(fù)發(fā),無感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,未再有彈響和關(guān)節(jié)交鎖,膝關(guān)節(jié)表面包塊消失。本組 12例中,優(yōu) 8例,良3例,差 1例,優(yōu)良率 91.7%。

3 討 論

目前普遍認(rèn)為半月板囊腫病因可能與外傷、先天因素、退變有關(guān)[4],其機(jī)理是創(chuàng)傷和退變引起半月板撕裂,滑液通過滑膜與半月板結(jié)合部的裂隙進(jìn)入半月板內(nèi)部而形成囊腫,由于半月板囊腫常伴有半月撕裂,常有與半月板相連的通道,半月板囊腫多發(fā)生于外側(cè)半月板邊緣。這與外側(cè)半月板在關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中有較大的活動(dòng)度并容易損傷有關(guān)。本組病例中 12例均發(fā)生在外側(cè)半月板,支持了上述觀點(diǎn)。且損傷類型以半月板層裂及含層裂的復(fù)合裂多見。

黃彰等[5]認(rèn)為半月板損傷在治療上鏡下部分半月板切除術(shù)效果優(yōu)于開放半月板完全切除術(shù),半月板囊腫的主要治療方法已由單純切開行囊腫切除,轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)節(jié)鏡下行囊腫切除同時(shí)鏡下行半月板修整術(shù)。以往單純切開行囊腫切除常忽略半月板損傷的處理,容易遺留癥狀或復(fù)發(fā)。如果膝關(guān)節(jié)半月板囊腫與半月板一并切除,雖然可以有效避免復(fù)發(fā),全切除后將容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性改變。因此采用關(guān)節(jié)鏡治療可以彌補(bǔ)以上不足,關(guān)節(jié)鏡下可以探查半月板情況,除清理囊腫外,一并處理半月板損傷,如囊腫過大,可以輔以切開手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以直視下探查半月板情況,半月板部分和次全切除保留了撕裂部分半月板的血管緣和未損傷的半月板組織,對穩(wěn)定影響輕,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,最大限度地保留了膝關(guān)節(jié)的功能,降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

膝關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除和半月板的處理對避免囊腫復(fù)發(fā)和術(shù)后癥狀改善至關(guān)重要,特別是對半月板撕裂不明顯的處理不能姑息治療,考慮遠(yuǎn)期療效應(yīng)果斷行半月板部分切除甚至行次全切術(shù)。臨床觀察說明,膝關(guān)節(jié)鏡下部分和次全切除治療半月板囊腫在保留半月板功能上有顯著優(yōu)勢。

[1] Krudwig WK,Schulte KK,Heinemann C.Intra-articular ganglion cystsof the knee joint:a report of 85 caes and review of the literature[J].Knee Surg Sports Traumatol A rthmsc,2004,t2(2):123-129.

[2] 歸云榮,歸 俊,蘆 葦,等.膝關(guān)節(jié)半月板損傷的 MRI診斷[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(5):655-656.

[3] Safimo J,Rainio P,Rantanen J,et al.Comparison of two procedures formeniscal cysts.A report of 35 patientswith amean follow-up of 33 months[J].Am JSports Med,2002,30(5):704.

[4] 李 瑾.關(guān)節(jié)鏡下治療半月板囊腫[J].浙江創(chuàng)傷外科,2010,15(2):187-188.

[5] 黃 彰,殷 浩,謝 杰,等.三種手術(shù)方法治療半月板損傷的比較研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(5):462-463.