藍(lán)耿亮 譚仁林 楊家林

(廣西河池市第一人民醫(yī)院骨科,河池市 546300)

各種外傷造成四肢主干血管的缺損常引起肢體的缺血,甚至肢體壞死,2006年 7月至 2010年 4月我院采用自體淺靜脈移植修復(fù)四肢主干血管缺損 28例 32條血管,除1例肱動脈損傷頭靜脈移植后血栓形成致截肢外,其余均獲成功,成功率達(dá) 96.43%,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 28例中,男 20例,女 8例,年齡最小18歲,最大 60歲,平均 32歲。按損傷原因計:注射毒品傷12例,機(jī)器傷 6例,刀傷 6例,爆炸傷 2例,醫(yī)源性損傷 2例。按血管損傷的部位計:股動脈 14例,肱動脈 6例(合并靜脈損傷者 2例),尺、橈動脈4例(合并靜脈損傷者 2例),脛前動脈2例,脛后動脈 2例,全部為開放性損傷,合并骨折 10例,肌腱損傷 7例,神經(jīng)損傷 3例,合并休克 18例,血管缺損長度 3.0～12.0 cm,平均 6.0 cm。

1.2 手術(shù)方法 在放大 10倍顯微鏡下進(jìn)行,先行損傷血管的徹底清創(chuàng),切除挫傷壞死組織,直至管腔內(nèi)膜正常,用肝素鈉液沖洗管腔,使近端斷端松開血管夾后有噴射性出血,如遇血管痙攣,可予 1%利多卡因或罌粟堿局部注射近端血管周圍組織解痙。采用非手術(shù)肢體正常淺靜脈進(jìn)行移植,一般上肢取頭靜脈,下肢取大隱靜脈,切取靜脈時應(yīng)注意保留一定的周圍筋膜,遇有分支,應(yīng)切斷并用細(xì)線結(jié)扎,分離血管時應(yīng)銳性分離,切下靜脈后將其近心端結(jié)扎并標(biāo)記備用,修復(fù)動脈時將移植靜脈的近心端與遠(yuǎn)心端倒置,以免靜脈瓣阻擋動脈血流,視血管直徑大小分別采用7-0到 9-0無創(chuàng)縫線行端端吻合術(shù)。

2 結(jié) 果

25例肢體血管恢復(fù)正常,3例肢體出現(xiàn)血管危象,經(jīng)行血管探查血栓清除再吻合處理,術(shù)后予抗感染、抗凝、抗血管痙攣、肢體保暖等處理,2例肢體血液循環(huán)恢復(fù)正常,1例血栓再次形成致肢體壞死,最后作截肢處理。成活的27例中 24例功能恢復(fù)良好,3例因合并神經(jīng)損傷,術(shù)后肢體功能存在不同程度功能障礙。

3 討 論

3.1 早期診斷與處理 四肢血管主干損傷缺損出血量大,常導(dǎo)致病人休克而危及生命,因此應(yīng)盡早診斷。合并休克時應(yīng)先行抗休克治療,補(bǔ)充血容量,控制出血,待病情好轉(zhuǎn)糾正休克后,爭取盡早修復(fù)損傷血管,縮短肢體的缺血時間。于晉等[1]認(rèn)為肢體血管重建的黃金時間是 6 h內(nèi),其截肢率在3.3%～7.1%,超過 8h則血管重建成功率將明顯下降。而張波等[2]認(rèn)為超過 8h血管重建仍有成功可能,這取決于血管損傷的水平、組織側(cè)支循環(huán)的狀況等。開放性損傷診斷較易,對于閉合性損傷不能盡早診斷者,應(yīng)嚴(yán)密觀測肢體的顏色、溫度、腫脹程度、肢體損傷部位以遠(yuǎn)的動脈搏動等,亦可借助于多普勒血流儀及血管造影協(xié)助診斷,必要時要果斷施行血管探查,恢復(fù)患肢血供。另外,在術(shù)前我們主張用敷料包扎壓迫止血,反對盲目的結(jié)扎、鉗夾止血,以免加重血管、神經(jīng)等組織的進(jìn)一步損傷,如合并骨折,應(yīng)給予骨折內(nèi)固定,如合并神經(jīng)損傷,則予神經(jīng)吻合或神經(jīng)移植。

3.2 血管重建方法及注意事項(xiàng) 陸生林[3]認(rèn)為,血管缺損超過 2.0 cm,應(yīng)行血管移植,首選自體靜脈移植。我們一般采用對側(cè)大隱靜脈或頭靜脈移植,自體淺靜脈具有無抗原性,取材方便,通暢率高,抗感染力強(qiáng),可屈性和伸展性好等優(yōu)點(diǎn),大隱靜脈、頭靜脈是較大血管缺損時常切取的移植材料。大隱靜脈較長,管腔大,壁較厚,手術(shù)切取比較方便,切取時不需要更換體位。李俊明等[4]認(rèn)為大隱靜脈由于行走較直,口徑適宜,對供區(qū)影響小,是四肢主干血管缺損的最佳移植物。但我們認(rèn)為大隱靜脈管徑與下肢主干血管相近,移植修復(fù)下肢主干血管效果好,如修復(fù)上肢血管缺損也可以考慮移植肱動靜脈;尺、橈動靜脈則因?yàn)楣軓捷^小,與大隱靜脈管徑相差較大,吻合后影響血液通暢,而頭靜脈與尺橈動靜脈管徑相當(dāng),移植后效果好,因此尺橈動靜脈缺損最好取頭靜脈移植。本組病例下肢血管缺損有 18例 18條血管采用大隱靜脈移植,其他上肢血管缺損則采用頭靜脈移植,除 1例血栓再次形成致肢體壞死外,均獲得成功。血管移植修復(fù)動脈缺損時,移植靜脈的長度應(yīng)大于缺損實(shí)際長度的 20%,佘康云等[5]認(rèn)為應(yīng)大于實(shí)際長度的 30%,移植靜脈的直徑略大于缺損血管的直徑。移植血管前檢查供區(qū)情況,供區(qū)應(yīng)具有皮膚皮下組織良好、無炎癥感染跡象、無靜脈炎或反復(fù)靜脈穿刺的病史,但臨床上毒品注射者經(jīng)常四肢淺靜脈萎縮,管腔小,小腿部大隱靜脈細(xì)小,不適合移植,需取大腿部大隱靜脈移植,因此對此類病人手術(shù)前需注意觀察小腿部大隱靜脈,如無小腿大隱靜脈可用,應(yīng)做好取大腿大隱靜脈移植的準(zhǔn)備。

3.3 血管吻合要嚴(yán)格執(zhí)行顯微外科血管吻合技術(shù) 血管的清創(chuàng)要正確判斷血管損傷的范圍,切除傷段,直至血管內(nèi)膜正常處。陳根強(qiáng)等[6]認(rèn)為血管內(nèi)膜損傷是造成吻合口血栓形成的主要因素。血管吻合時要外翻縫合,注意掌握好針距、邊距、恰當(dāng)?shù)尼様?shù)和血管斷端準(zhǔn)確對合。

3.4 靜脈移植修復(fù)動脈缺損的關(guān)鍵問題 防止血栓形成,術(shù)后注意抗血管痙攣及抗感染是保證靜脈移植修復(fù)動脈缺損取得成功的關(guān)鍵。我們體會到,防止血栓形成應(yīng)采取以下措施:①血管清創(chuàng)應(yīng)徹底;②提高縫合質(zhì)量;③術(shù)后注意抗炎、抗凝治療。

3.5 術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后要注意預(yù)防肢體發(fā)生骨筋膜室綜合征。一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)立即徹底切開減壓。

3.6 自體靜脈移植與人工血管比較 自體淺靜脈口徑與四肢主干血管相當(dāng),具有組織相容性好、取材方便、通暢率高、抗感染力強(qiáng)、可屈性和伸展性好等優(yōu)點(diǎn)。人工血管無抗感染能力,有一定的組織排斥反應(yīng),而且人工血管費(fèi)用昂貴,基層醫(yī)院難以承受,因此自體靜脈移植是修復(fù)四肢主干血管缺損的理想材料。

[1] 于 晉,黃保堂,龔云柯,等.血管移植在四肢主干血管損傷救治中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(24):3906-3907.

[2] 張 波,黃 克,李 林.23例四肢大血管損傷診治分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(6):597-598.

[3] 陸生林.四肢主干動脈損傷的診治(附 61例臨床分析)[J].廣西醫(yī)學(xué),2001,23(4):735-736.

[4] 李俊明,鄭水長,張云飛,等.四肢主干血管損傷的診治[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2008,22(5):575-577.

[5] 佘康云,趙玉馳.自體淺靜脈移植修復(fù)四肢動脈缺損 52例報告[J].中國醫(yī)師雜志,2001,3(4):275-276.

[6] 陳根強(qiáng),張 輝,戴雪松,等.血管移植在四肢血管損傷中的應(yīng)用[J].中國骨傷,2006,19(10):591-592.