陳云卿,尚慧玲,關(guān)錦圖,馬 聰,張肖怡

(佛山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東 佛山 528000)

腹腔鏡手術(shù)因其損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛,手術(shù)范圍及種類不斷擴(kuò)大。但即使術(shù)前注意到適應(yīng)證的選擇,術(shù)中仍有預(yù)料不到的情況發(fā)生需中轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù)。本文對(duì)我科近十年來中轉(zhuǎn)開腹 20例的臨床資料進(jìn)行回顧分析,探討其中轉(zhuǎn)開腹率及中轉(zhuǎn)開腹原因,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

2000年 7月至 2009年 12月間我科共行腹腔鏡手術(shù) 17 899例,與 1995年 6月至 2000年 6月間行此手術(shù) 2 117例[1]比較,年均手術(shù)量大幅度增多。手術(shù)方式見表 1。

表1 腹腔鏡手術(shù)方式

2 結(jié) 果

2.1 不同手術(shù)類型中轉(zhuǎn)開腹情況 見表 2。本組中轉(zhuǎn)開腹率為 0.11%(20/17 899)。

表2 不同手術(shù)類型中轉(zhuǎn)開腹率

2.2 中轉(zhuǎn)開腹原因 見表 3。

表3 中轉(zhuǎn)開腹原因

由表 3可見,嚴(yán)重粘連依然是中轉(zhuǎn)開腹的重要原因,是不可避免的原因,其次是手術(shù)并發(fā)癥。以臟器損傷為主,然后是嚴(yán)重出血。本例出血患者為術(shù)中分離粘連時(shí)誤傷左髂外動(dòng)脈,行開腹左髂外動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。通過手術(shù)方式的改進(jìn),技術(shù)的革新,因術(shù)野暴露困難已不必再行開腹手術(shù)。

2.3 中轉(zhuǎn)開腹術(shù)式 9例嚴(yán)重粘連病例均行開腹分離粘連并原發(fā)病治療,1例患者因人流加取環(huán)術(shù)后下腹痛入院,腹腔鏡探查見盆腔嚴(yán)重包裹粘連,中轉(zhuǎn)開腹分離粘連后見腸管表面有破裂口,遂行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。1例宮頸癌患者行分離粘連加宮頸癌根治術(shù),因左側(cè)輸尿管侵潤(rùn)行左輸尿管植入術(shù)。4例并發(fā)癥病例中,2例行腸管修補(bǔ)術(shù),1例行膀胱修補(bǔ)術(shù),1例行左側(cè)髂外動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。2例惡性病變擴(kuò)大手術(shù)范圍,2例外科疾病行結(jié)腸癌根治術(shù),2例未預(yù)計(jì)卵巢惡性腫瘤行腹式全宮加雙附件切除術(shù),1例因套扎困難患者行腹式全宮切除術(shù)。

3 討 論

3.1 腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的現(xiàn)狀 美國(guó)婦科內(nèi)窺鏡協(xié)會(huì)在 1990年調(diào)查 13 739例腹腔鏡手術(shù),術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率為 14%[2]。1997年 Jansen FW[3]報(bào)道腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹率為 0.3%-4.2%。2008年孫靜[4]報(bào)道腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹率為 1.5%,我科腹腔鏡技術(shù)經(jīng)過十余年的發(fā)展,其中轉(zhuǎn)開腹率從 2000年 6月前的 4.6%[1]降至近十年的 0.11%。近十年我科共完成了 17 899例腹腔鏡手術(shù),手術(shù)的范圍、難度、廣度不斷拓展,并越來越多地將其應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的診斷、評(píng)估、治療、監(jiān)測(cè)以及隨訪。此期間我們腹腔鏡下共完成宮頸癌手術(shù) 140例,子宮內(nèi)膜癌手術(shù) 326例,卵巢癌 65例,完成盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)438例,大網(wǎng)膜切除術(shù) 31例。然而我科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于報(bào)道,說明我科腹腔鏡手術(shù)整體水平在提高。這與手術(shù)組的精誠(chéng)合作、有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師的悉心培育、操作規(guī)范化以及不斷改進(jìn)技術(shù)、改良術(shù)式、更新設(shè)備密不可分。

3.2 腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹因素 本組資料表明,婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因依然為嚴(yán)重粘連,占 45%。孫靜[4]報(bào)道腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹主要原因亦為盆腔粘連,占 57.4%。根據(jù)粘連程度評(píng)分[5-6],1至 2處輕微粘連,輕拉即開為 1分;2處以上粘連,尚能分離,分離后不留痕跡為 2分;多次粘連,較難分離或粘連雖不多,但不能分離為 3分;粘連成團(tuán),不能分離為 4分。如評(píng)分 1-2分,手術(shù)大多可順利進(jìn)行;評(píng)分 3分者手術(shù)較困難,但仍可嘗試;評(píng)分 4分者建議中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組資料中因粘連而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者,粘連程度評(píng)分均在 3分以上。故腹腔鏡手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者盆腹腔粘連程度進(jìn)行評(píng)估,特別是有盆腹腔手術(shù)史的患者。根據(jù)婦檢子宮、附件的活動(dòng)度、盆腹腔腹壁切口的疤痕程度以及既往手術(shù)的術(shù)式、手術(shù)次數(shù)、術(shù)后有否并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估,適當(dāng)選擇病例。當(dāng)腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)粘連評(píng)分 4分時(shí),應(yīng)果斷行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

本組資料亦表明,婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的另一重要原因?yàn)槭中g(shù)并發(fā)癥,占 20%。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率約為 1.02%-5.70%[7-8]。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥按損傷及其所致結(jié)果的嚴(yán)重程度分為嚴(yán)重、中度和輕度并發(fā)癥三種。嚴(yán)重并發(fā)癥指腹膜后大血管損傷、術(shù)中并發(fā)心跳呼吸驟停及未能在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)的腸道損傷等;中度并發(fā)癥指腹壁動(dòng)脈、臟器損傷等;輕度并發(fā)癥指皮下氣中腫、穿刺口疝等[9]。本組資料并發(fā)癥的類型為腸管與膀胱的損傷、嚴(yán)重出血,既往我們?cè)驀?yán)重出血而中轉(zhuǎn)開腹,主要原因?yàn)閷m頸套扎線圈脫落、齒狀刀管旋切宮頸時(shí)損傷子宮血管或肌瘤剜出后殘腔止血困難。后因改良術(shù)式,宮頸雙重套扎,并打結(jié)鞏固,保留宮頸者術(shù)前常規(guī)行宮頸防癌篩查,避免齒狀刀管旋切宮頸以及鏡下縫扎止血技術(shù)的提高,而使本組病例中已無因此原因而需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。本組 1例出血患者為術(shù)中分離粘連時(shí)誤傷左髂外動(dòng)脈,行開腹左髂外動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。既往亦因膀胱損傷而中轉(zhuǎn)開腹,現(xiàn)掌握鏡下膀胱縫合的技術(shù),本組病例中只有 1例需因此中轉(zhuǎn)開腹。當(dāng)子宮過大時(shí),先處理宮體病灶,再處理宮頸使術(shù)野暴露清晰;或于右下腹穿刺口入路處理右側(cè)宮旁,使本組病例中亦無因暴露困難而需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。因此印證了手術(shù)器械的完善和靈活使用,術(shù)者鏡下操作技術(shù)熟練可靠,可減少不必要的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[1]。

3.3 腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)選擇 隨著手術(shù)難度的增加,并發(fā)癥、副損傷的發(fā)生也相應(yīng)增加,適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹有利于減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生,切不可刻意追求低中轉(zhuǎn)開腹率。據(jù)文獻(xiàn)介紹[10],在開展腹腔鏡手術(shù)的不同階段,影響主動(dòng)開腹的因素不同。在初期階段常常怕誤認(rèn)為技術(shù)不佳、手術(shù)失敗等,遇到復(fù)雜情況也冒險(xiǎn)堅(jiān)持。而在技術(shù)熟練和積累一定經(jīng)驗(yàn)之后可能有兩種情況:一是容易出現(xiàn)缺乏認(rèn)真態(tài)度;二是過于自信而過度放寬適應(yīng)證,或在術(shù)中執(zhí)意處理那些極為復(fù)雜的情況,甚至對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的意外損傷或并發(fā)癥仍堅(jiān)持在腹腔鏡下進(jìn)行補(bǔ)救。回顧我科腹腔鏡手術(shù)十余年的發(fā)展歷史,我們認(rèn)為對(duì)以下幾種情況應(yīng)當(dāng)考慮適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹:盆腹腔嚴(yán)重粘連,解剖層次不清,粘連程度評(píng)分 4分以上;術(shù)中損傷,視損傷程度和術(shù)者鏡下操作的熟練程度而定[1];出現(xiàn)血管損傷,鏡下止血困難;未預(yù)計(jì)的卵巢惡性腫瘤;術(shù)中不順利時(shí)應(yīng)毫不猶豫地中轉(zhuǎn)開腹。適時(shí)主動(dòng)中轉(zhuǎn)開腹,可以減少并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 如何降低中轉(zhuǎn)開腹率 Sokol等[11]報(bào)道婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹多因素回歸分析的危險(xiǎn)因素中首要為術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不足,因此我們強(qiáng)調(diào)婦科醫(yī)生要努力提高腹腔鏡技術(shù)操作水平,積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者的病情評(píng)估,詳細(xì)詢問病史,認(rèn)真全面體格檢查,完善各項(xiàng)輔助檢查(BUS、CT、MRI及腫瘤標(biāo)記物等),對(duì)病灶作綜合評(píng)估,做出準(zhǔn)確的估計(jì),選擇適當(dāng)病例。術(shù)中認(rèn)真操作,規(guī)范動(dòng)作,細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn),精誠(chéng)合作,定能降低中轉(zhuǎn)開腹率,減少手術(shù)并發(fā)癥。

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