李水莉 李 穎 劉 慧 折光莉

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展,創(chuàng)傷發(fā)生率逐年上升,成為主要致死性疾病之一[1],是現(xiàn)代急診工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。縮短創(chuàng)傷患者的搶救時(shí)間,提高搶救成功率,建立適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求的急救護(hù)理新模式,已成為國(guó)內(nèi)綜合性醫(yī)院的一個(gè)迫切任務(wù)。2007年 9月起我科在創(chuàng)傷急救中采用高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理[2],提高了創(chuàng)傷患者院內(nèi)搶救成功率,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年 9月 ～2009年 3月,我科收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者 79例,男 51例,女 28例。平均年齡 33.22歲。多發(fā)傷 37例,伴嚴(yán)重休克 26例,按 AIS-ISS評(píng)分,ISS≥16分,均需手術(shù)或住院治療。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組45例(使用高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理程序)和對(duì)照組 34例(按常規(guī)護(hù)理程序)。兩組患者在年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重創(chuàng)傷在搶救室死亡者、發(fā)病前有嚴(yán)重心肺腦腎等疾病者。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理組 按高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理程序,護(hù)士從接診開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,優(yōu)先處理氣道、呼吸及循環(huán)障礙情況,當(dāng)患者情況得到控制后,再進(jìn)行第二階段的檢查處理。急救流程:氣道處理維持呼吸→循環(huán)處理并控制出血→評(píng)估神經(jīng)缺損→徹底暴露傷者檢查背部及全身→AMPLE病史采集→護(hù)送手術(shù)或住院→詳細(xì)記錄。采取邊診斷、邊救治,再診斷、再救治的思路,快捷、全面地發(fā)現(xiàn)對(duì)生命威脅最大的創(chuàng)傷,并進(jìn)行快速的外科處理,確?；颊呱眢w每個(gè)部位都經(jīng)過(guò)全面徹底檢查,受傷部位得到及時(shí)、適當(dāng)及有效的處理。要求基本生命支持在 10 min內(nèi)完成,高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理內(nèi)容在 30min內(nèi)完成。

1.2.2 常規(guī)護(hù)理組 常規(guī)組急救程序:接診、登記、體檢、搶救、住院或手術(shù)。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法

觀察記錄兩組患者搶救成功率、有效搶救時(shí)間。搶救成功率采用急診搶救脫險(xiǎn)成功判斷標(biāo)準(zhǔn):采取搶救措施后,生命體征平穩(wěn),送科室或手術(shù)室無(wú)生命危險(xiǎn),即可定為急診搶救脫險(xiǎn)。有效搶救時(shí)間:接診到術(shù)前(或住院)準(zhǔn)備完畢的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果(表 1)

表1 兩組患者搶救成功率、有效搶救時(shí)間比較

3 討 論

急救護(hù)理有別于其他學(xué)科的一個(gè)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn),是強(qiáng)調(diào)急救時(shí)間的有限性,把時(shí)間作為急救中重要的效率指標(biāo)。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在黃金時(shí)段的第一個(gè) 10min內(nèi),如果出血得到控制和傷情得到處理,預(yù)防了窒息發(fā)生和失血的繼續(xù)以及再損傷,即可避免患者死亡。故有學(xué)者提出“白金 10 min”[3]是急救醫(yī)學(xué)的時(shí)間理念和基本標(biāo)準(zhǔn),以完成患者的生命支持為處置目標(biāo),為后續(xù)的搶救贏得時(shí)間。高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理是針對(duì)嚴(yán)重及致命創(chuàng)傷而產(chǎn)生的一種護(hù)理急救技術(shù),強(qiáng)調(diào)首先處理可導(dǎo)致死亡的原因,在尚未了解患者詳細(xì)病史前就開(kāi)始對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷傷者施行全身評(píng)估及搶救[1],在“黃金時(shí)間”內(nèi)迅速準(zhǔn)確地評(píng)估傷情,及時(shí)實(shí)施急救護(hù)理,使創(chuàng)傷患者傷情得以迅速、準(zhǔn)確地判斷,及時(shí)解除威脅患者生命的癥狀,保證了患者呼吸循環(huán)的穩(wěn)定,為急救醫(yī)師的診斷、進(jìn)一步的專(zhuān)科處理提供了很好的基本保證。在高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理中,護(hù)士從接診時(shí)即開(kāi)始查看傷情,根據(jù)創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷評(píng)分(TS)進(jìn)行評(píng)估,包括血壓、心率、呼吸、甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間和意識(shí)狀況等 5個(gè)項(xiàng)目的參數(shù)的檢查以及分別賦值和加權(quán),所獲得的總分即 TS值。氣道、呼吸、循環(huán)及神經(jīng)功能穩(wěn)定后,即開(kāi)始第二階段的檢查及處理,去除患者身上所有的衣物,從頭到腳的全身性檢查,尤其是背部是否受傷,以防止在檢查時(shí)遺漏一些可能被忽略了的受傷部位。情況得到控制后,護(hù)送患者至手術(shù)室或住院治療,并把檢查的結(jié)果、所施行過(guò)的治療及患者反應(yīng)詳細(xì)記錄。常規(guī)護(hù)理組護(hù)士負(fù)責(zé)其各自的工作內(nèi)容,被動(dòng)地聽(tīng)醫(yī)囑處置,缺乏規(guī)范的搶救流程,患者在搶救過(guò)程中得不到密切觀察和及時(shí)處理,容易漏診和誤診,急救工作缺乏連續(xù)性和嚴(yán)密性,護(hù)士的急救才能也沒(méi)有得到充分發(fā)揮,所以搶救成功率及搶救有效時(shí)間均差于高級(jí)護(hù)理組。

高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理流程從簡(jiǎn)單的完成任務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)患者進(jìn)行全方位、全過(guò)程和無(wú)縫隙的護(hù)理,護(hù)士全程參與分診、搶救、安全轉(zhuǎn)送的過(guò)程,減少了護(hù)士的交接過(guò)程,且避免了因交接不清楚而延誤救治,提高了搶救成功率。我們采用醫(yī)護(hù)同步排班模式,合作時(shí)間均在一年以上,并以醫(yī)護(hù)的技術(shù)水平及綜合素質(zhì)進(jìn)行合理搭配,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。使急診護(hù)士對(duì)來(lái)診的創(chuàng)傷患者傷情做出的正確評(píng)估,運(yùn)用預(yù)見(jiàn)性思維積極主動(dòng)配合醫(yī)師進(jìn)行診斷性操作[4]。在搶救流程中以急救小組為單元,在密切的工作配合中相互理解,得心應(yīng)手,使醫(yī)護(hù)人員的配置得到了最合理的優(yōu)化,并在救治過(guò)程中不斷校正整個(gè)流程,使流程逐步達(dá)到與患者傷情的診治需要相適應(yīng)。醫(yī)護(hù)合作規(guī)范了急救護(hù)理工作,使急救護(hù)理工作系統(tǒng)化,護(hù)理人員分工科學(xué)化,護(hù)理工作變被動(dòng)為主動(dòng),護(hù)士由原來(lái)的被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)地進(jìn)行各項(xiàng)搶救操作,根據(jù)傷情實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。在醫(yī)師進(jìn)行體格檢查、分析病情的同時(shí),護(hù)士做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作,如用留置針開(kāi)放靜脈通道的同時(shí)采血化驗(yàn)、配血,保持呼吸道通暢、氧氣吸入,根據(jù)傷情做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備,聯(lián)絡(luò)相應(yīng)輔助檢查科室做好準(zhǔn)備,以縮短輔助檢查的時(shí)間等。生命支持的處置同時(shí)進(jìn)行,而不是簡(jiǎn)單順序上的排序,以組合操作替代逐項(xiàng)操作,縮短搶救開(kāi)始到確定性手術(shù)完成的時(shí)間。

提高年輕護(hù)士急救意識(shí)和急救技能全程護(hù)理。急救護(hù)理技術(shù)涉及多專(zhuān)業(yè)學(xué)科,操作技能復(fù)雜,時(shí)間要求高,高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理要求急診護(hù)士熟練掌握搶救技能和技巧,如多人合作的默契配合,搶救中合理的分工與站位,搶救人員的充分在位和技術(shù)力量充足,搶救物品的完好狀態(tài),對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的傷情評(píng)估、搶救程序的簡(jiǎn)化,全面鍛煉和培養(yǎng)處理多發(fā)傷的綜合能力。平時(shí)按急救護(hù)理程序進(jìn)行模擬急救演習(xí),使護(hù)士之間、醫(yī)護(hù)之間在創(chuàng)傷搶救時(shí)配合默契。

急性創(chuàng)傷不僅給患者的機(jī)體造成重大傷害,所造成的心理痛苦和能力下降干擾著對(duì)創(chuàng)傷的診斷及治療。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,使患者在進(jìn)入急診科的第一時(shí)間起,就感受到預(yù)期的護(hù)理服務(wù)。除了同情體貼他們外,還針對(duì)患者的不同心理問(wèn)題做好心理護(hù)理。在為患者搶救、治療、陪檢的過(guò)程中與醫(yī)師、患者及患者家屬多詢(xún)問(wèn)、多交流,注意病史的采集和對(duì)患者心理狀況的掌握,積極主動(dòng)地獲取患者潛在的服務(wù)需求信息,以便根據(jù)患者的年齡、文化程度、個(gè)體差異進(jìn)行一對(duì)一的心理支援和預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。如我們?yōu)閯?chuàng)傷患者開(kāi)通綠色通道,為無(wú)陪護(hù)患者積極聯(lián)系家人,解除患者的后顧之憂(yōu),從而配合治療,確保搶救工作的順利進(jìn)行。

高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理提供了一個(gè)簡(jiǎn)單、系統(tǒng)并有效的創(chuàng)傷處理模式,讓護(hù)士在護(hù)理嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷者時(shí)更有信心。實(shí)踐證明,有效地應(yīng)用高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理,能提高創(chuàng)傷患者搶救成功率,并能提高急診護(hù)士的急救護(hù)理水平。

[1] 王正國(guó).創(chuàng)傷研究進(jìn)展[J].臨床外科雜志,2007,15(11):727-730.

[2] 陳永強(qiáng).高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(2):149-151.

[3] 何忠杰.創(chuàng)傷急救新概念 -白金 10min[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2004,29(11):1009-1010.

[4] 方慧霞,朱 寧,潘海珍.656例交通事故傷的特點(diǎn)與急救護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2004,11(8):35-37.