黃開云,夏惠明

(1.云南省昭通市中醫(yī)醫(yī)院,云南昭通 657000;2.云南省中醫(yī)院,云南昆明 650011)

采用非手術(shù)療法治療腰椎間盤突出癥(以下簡(jiǎn)稱腰突癥)是中醫(yī)醫(yī)院的特色療法,腰突癥也是中醫(yī)醫(yī)院針灸、推拿、康復(fù)科的主要病種,其治療方法主要為中醫(yī)中藥、針灸推拿、牽引理療、抗炎脫水等,因腰突癥存在診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型上的不統(tǒng)一、其非手術(shù)療法的組成也不統(tǒng)一、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)更不統(tǒng)一的三不統(tǒng)一狀況,故非手術(shù)療法治療腰突癥的主體也一直是不統(tǒng)一的?？陀^評(píng)估這些療法在治療腰突癥上的價(jià)值,規(guī)范非手術(shù)療法治療腰突癥的主體,為臨床醫(yī)生、也為患者治療該病提供科學(xué)選擇。

1 一般資料

1.1 臨床資料

748例均為 2001年 4月 ～2008年 6月在昭通市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)治療研究中心住院,全經(jīng) CT或 MRI確診的患者,具體資料：男 617例,女 131例,男性是女性的 4.7倍;年齡 20～50歲之間,31歲 ～46歲 644例,占 86.10%;影像學(xué)診斷：膨出 137例、突出 565例、脫出 46例;椎間盤突出偏左后方 372例、右后方 358例、中央型 18例,伴硬膜囊受壓 252例。第 2次確診伴軟骨終板炎 3例。將 748例腰突癥的住院病人隨機(jī)分為2組,治療組和對(duì)照組,每組 374例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 1997年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第 3輯中的“中藥新藥治療腰椎間盤突出癥的臨床研究指導(dǎo)原則”[1]進(jìn)行診斷。

1.3 非手術(shù)療法的適應(yīng)癥(納入標(biāo)準(zhǔn))

①初次發(fā)作,病程短的患者(2周以內(nèi));②非初次發(fā)作,屬再發(fā)或復(fù)發(fā)、骨性椎管未狹窄者;③經(jīng)影像學(xué)檢查椎間盤膨出、突出及脫出而后縱韌帶未破裂者;④根據(jù)病史、癥狀、體征,?？茩z查及影像學(xué)檢查符合三部定位診斷者;⑤年齡小于 50歲,體重男性 ＜85 kg、女性 ＜60 kg者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)影像學(xué)檢查椎間盤中央型巨大突出或纖維環(huán)完全破裂,髓核突出進(jìn)入椎管,或后縱韌帶破裂,或游離型者;②符合納入標(biāo)準(zhǔn)伴有椎體結(jié)核、腫瘤、脊柱裂、軟骨終板炎及皮膚病者;③年齡大于 50歲者,患者體重男性 ＞85 kg、女性 ＞60 kg屬肥胖者。

2 治療方法

應(yīng)急措施：腰突癥急性期,因硬膜囊受壓、神經(jīng)根水腫較重而出現(xiàn)腰部劇烈疼痛伴下肢明顯放射痛時(shí),筆者采用絕對(duì)平臥配合針刺、脫水抗炎、中成藥內(nèi)服、理療及佩戴醫(yī)用護(hù)腰的急救方案,劇痛緩解后再行非手術(shù)療法。具體為：①絕對(duì)平臥體位的休息療法;②采用針刺雙側(cè)腰痛穴(3、4掌骨之間)行捻轉(zhuǎn)瀉法以止痛;③以中成藥：云南白藥 0.5g口服,6 h1次,痛舒膠囊 1.2 g口服,日 3次(云南省藥物研究所制藥廠生產(chǎn),批號(hào)：091020);④佩戴醫(yī)用護(hù)腰(北京冠儒醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：YZB/京 0115-2005,下同)保護(hù)治療;⑤脫水抗炎：20%甘露醇 125 ml、地塞米松15 mg靜脈滴注,120滴/min,3～5天作撤退治療;⑥理療：腰部采用溫?zé)岬椭懿ㄆ胶庾蹬约×?拔罐和中藥穴位敷貼疏經(jīng)通絡(luò),中藥塌漬即用中藥煎劑熏蒸毛巾后熱敷祛風(fēng)散寒。

治療組采用推拿配合牽引、理療;對(duì)照組采用電針配合牽引、理療。

2.1 推拿治療

包括放松手法、指按揉、掌按揉、棘間相對(duì)分法、椎旁相對(duì)旋轉(zhuǎn)調(diào)整整復(fù)法、棘突偏歪整脊法及斜搬法(斜搬法 7～10天 /次)。

2.2 電針治療

針刺采用脊椎九宮針刺法：以突出的椎間盤所在椎間隙正中為中宮,上一椎間隙為乾宮,下一椎間隙為坤宮,挾乾、中、坤宮左右旁開 1.5～1.8寸,依次取巽、兌、坎、離、艮、震六宮[2]。電針：①腰椎間盤向正后方突出,壓迫硬膜囊,未壓迫神經(jīng)根者,只表現(xiàn)腰痛而無(wú)下肢放射痛者,巽、兌宮配對(duì),坎、離宮配對(duì),艮、震宮配對(duì),即 3組電針均橫穿脊柱,在同一椎間隙水平配對(duì);②腰椎間盤向后方突出,偏左而壓迫左側(cè)神經(jīng)根者,坎、離宮配對(duì),震、兌宮配對(duì);偏右而壓迫右側(cè)神經(jīng)根者,坎、離宮配對(duì),艮、巽宮配對(duì)。電針機(jī)采用蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的 SDZ―Ⅱ型電子針療儀,用疏密波治療 20～25 min[3]。

2.3 牽引治療

用張家港市德豐醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的 DFK―ⅢA型腰椎牽引床為治療床,牽引力 F(N)=體重 G(kg)×(5±1),作小三維牽拉脊柱,頭枕板向下 10～25°,左側(cè)突出,腰椎板向右旋轉(zhuǎn) 10～25°;右側(cè)突出,腰椎板向左旋轉(zhuǎn) 10～25°;向正后方突出,左右均旋轉(zhuǎn)10～25°。作間歇牽引,牽引時(shí)間 4 min,間歇 1 min,每次共 23 min。牽引結(jié)束,靜臥 3～5 min后側(cè)身下牽引床[3]。

2.4 理療

腰部采用溫?zé)岬椭懿ㄆ胶庾蹬约×?拔罐和中藥穴位敷貼疏經(jīng)通絡(luò),中藥塌漬即用中藥煎劑熏蒸毛巾后熱敷祛風(fēng)散寒。

治療組與對(duì)照組均 10次 1療程,日 1次,療程間間隔 0～3天(追求椎間盤還納者治療不間斷)。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：腰痛、下肢痛癥狀完全消失、直腿抬高試驗(yàn)、挺腹試驗(yàn)及股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)均為(-),腰椎活動(dòng)度、前屈、后伸恢復(fù)正常,患者能完全進(jìn)行正常的工作和生活;好轉(zhuǎn)：腰痛、下肢痛癥狀基本消失,挺腹試驗(yàn)(±),直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(±),腰椎活動(dòng)度、前屈、后伸基本正常,患者基本能進(jìn)行正常的工作和生活;無(wú)效：腰痛、下肢痛癥狀持續(xù)存在,直腿抬高試驗(yàn)、挺腹試驗(yàn)及股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+),腰椎活動(dòng)度、前屈、后伸明顯受限,患者不能進(jìn)行正常的工作和生活。

3.2 治療結(jié)果

治療組與對(duì)照組臨床療效、療程、痊愈好轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率比較情況詳見表 1～4(其中治療組剝離 3例,故按 371例患者統(tǒng)計(jì))。

表1 治療組與對(duì)照組臨床療效比較

由表 1可見兩組比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué) χ2處理,χ2=5.11,P=0.02,P＜0.05,差異顯著。說(shuō)明治療組病例有效率明顯提高。

表2 2組療程比較 (平均值：個(gè))

由表 2可見兩組比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué) χ2處理,χ2=5.11,P=0.02,P＜0.05,差異顯著。說(shuō)明治療組療程明顯低。

表3 2組痊愈病例復(fù)發(fā)率比較

由表 3可見兩組比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué) χ2處理,χ2=10.06,P=0.001509,P＜0.01,差異顯著。說(shuō)明治療組痊愈病例復(fù)發(fā)率非常顯著的降低。

表4 2組好轉(zhuǎn)病例復(fù)發(fā)率比較

由表 4可見兩組比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué) χ2處理,χ2=0.06,P=0.79,P＞0.05,無(wú)明顯差異。說(shuō)明兩組有效病例復(fù)發(fā)率無(wú)差別。

3.3 回訪

經(jīng)我科對(duì)納入病例追訪 6～22個(gè)月,平均大于 9個(gè)月。治療組的痊愈病例復(fù)發(fā) 10例,對(duì)照組的痊愈病例復(fù)發(fā) 25例;治療組好轉(zhuǎn)病例復(fù)發(fā) 165例,對(duì)照組好轉(zhuǎn)病例復(fù)發(fā) 176例。

4 討論

有學(xué)者指出脊柱是人體的中軸,椎間盤的壓力是軸向壓力,造成椎間盤突出的力是剪切力,機(jī)械壓迫神經(jīng)根是引起腰背痛、坐骨神經(jīng)痛的主要原因[4]。所以,治療腰突癥的方法應(yīng)該是生物力學(xué)的方法,祖國(guó)醫(yī)學(xué)的推拿學(xué)采用滾、揉、推、拿、捏等手法,產(chǎn)生滑利關(guān)節(jié)、修復(fù)韌帶、松解粘連,從而達(dá)到行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)的治療作用。因此,推拿是治療腰突癥的有效方法[5]。沈國(guó)權(quán)教授吸取中外之長(zhǎng),創(chuàng)新地采用“脊柱短杠桿微調(diào)手法”治療腰突癥,并在該方面取得長(zhǎng)足進(jìn)展,為推拿療法成為非手術(shù)療法治療腰突癥的主體奠定了基礎(chǔ)。臨床資料顯示,腰突癥好發(fā)于中青年,男性居多,重體力或用力不當(dāng)是主因,脊柱生物力學(xué)的科普教育是減少和預(yù)防該病的有效辦法。治療組 5例無(wú)效原因分析：1例是皮膚過(guò)敏,2例認(rèn)為中醫(yī)效慢改投西醫(yī)治療,1例因公出差中斷治療,1例因家庭原因中斷治療。

采用非手術(shù)療法治療腰突癥是中醫(yī)醫(yī)院為數(shù)不多的、可與西醫(yī)院抗衡的醫(yī)療手段。卻因各自采用了不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),其臨床報(bào)道的療效自然沒有可比性,亦失去臨床上的可重復(fù)性,對(duì)具有創(chuàng)新性的新技術(shù)也難以普遍推廣。治療組剝離 3例是 CT首次診斷為腰突癥,經(jīng)推拿、牽引后病情加重,再行腰段 MRI二次診斷為：1例 L4下緣,1例 L4上緣、L5下緣,另 1例是 L5上緣軟骨終板炎,全經(jīng) 3～5次椎旁封閉病情好轉(zhuǎn)。軟骨終板炎屬于脊椎骨的退行性病變,一般針灸治療不滿意,推拿、牽引多致病情加重,不宜使用[6]。推拿是一門口傳身教、重臨床、重經(jīng)驗(yàn)、重體能、重技巧的,高則登堂入室、低則媚俗江湖的特殊學(xué)問(wèn)。故制定國(guó)家級(jí)的、臨床可行性較強(qiáng)的專病診斷、治療及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)確立非手術(shù)療法治療腰突癥的主體尤為必要[7]。同時(shí)也應(yīng)系統(tǒng)地規(guī)范、培育推拿隊(duì)伍,大力推進(jìn)推拿治療學(xué)的發(fā)展,提升中醫(yī)醫(yī)院的生存競(jìng)爭(zhēng)能力。

通過(guò) 7年的專病臨床治療,筆者認(rèn)為推拿療法治療腰突癥的主體應(yīng)包括以下 3方面：一、放松手法、指按揉、掌按揉為基礎(chǔ)手法;二、脊間相對(duì)分法、椎旁相對(duì)旋轉(zhuǎn)調(diào)整法、棘突偏歪整脊法及斜扳法為核心手法;其中,脊間相對(duì)分法必須在一個(gè)椎間關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行,椎旁相對(duì)旋轉(zhuǎn)調(diào)整整復(fù)法的雙掌小魚際(偏后)著力點(diǎn)應(yīng)是所調(diào)椎體的橫突端,且以上兩法的發(fā)力均以先震后抖為真,抖的輕重全決定于所調(diào)椎體承載力的大小。腰椎斜扳法對(duì)平衡脊柱、松解粘連、協(xié)調(diào)肌力、整復(fù)間盤具有其它手法無(wú)法比擬的功效,采用側(cè)臥位肩臀相對(duì)旋轉(zhuǎn)定位,其優(yōu)點(diǎn)是安全易行,能定位對(duì)椎間孔產(chǎn)生擴(kuò)大神經(jīng)根管、改變突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系[8];三、擦法、摩法、點(diǎn)穴等強(qiáng)壯手法是收功鞏固手法。關(guān)注腰椎斜扳法遠(yuǎn)期對(duì)患者腰椎穩(wěn)定性的影響是臨床必須重視的問(wèn)題。同時(shí),脊柱整體觀念是中醫(yī)、也是西醫(yī)所重視的觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示,治療組在提高有效率方面與對(duì)照組有顯著差異;治療組在降低痊愈病例復(fù)發(fā)率方面與對(duì)照組有非常顯著差異;治療組在降低好轉(zhuǎn)病例復(fù)發(fā)率方面與對(duì)照組沒有顯著差異;在痊愈好轉(zhuǎn)病例方面,兩組相比較,治療組療程縮短了約 40%;說(shuō)明治療腰突癥的非手術(shù)療法中,推拿療效優(yōu)于針灸療效。從而推論出“推拿療法是治療腰突癥的主體”論點(diǎn)是成立的,非手術(shù)療法治療腰突癥的主體是推拿療法。此結(jié)論可供基層中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)腰突癥專病時(shí)參考。

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