馬 驍,李朝輝

由于白內(nèi)障超聲乳化吸除過(guò)程中易造成晶狀體懸韌帶斷裂范圍擴(kuò)大及玻璃體脫出,導(dǎo)致后房型人工晶狀體植入困難及偏位,因此,伴有晶狀體懸韌帶斷裂的外傷性白內(nèi)障手術(shù)治療很棘手。近年來(lái),隨著囊袋張力環(huán)(capsular tension ring,CTR)的應(yīng)用,這一問(wèn)題得到了較好的解決[1-2]。目前國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生多選擇在環(huán)形撕囊后即刻植入 CTR[1-3],我們?cè)?2004年 12月 ～2009年 6月對(duì) 24例(25眼)外傷性晶狀體懸韌帶斷裂的患者行白內(nèi)障超聲乳化及后房型人工晶狀體植入手術(shù),選擇在超聲乳化后植入CTR,取得滿(mǎn)意療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

收集 2004年 12月 ～2009年 6月于解放軍總醫(yī)院治療的外傷性晶狀體懸韌帶部分?jǐn)嗔训幕颊?24例(25眼),男性 20例,女性 4例;年齡 15～73歲,平均(35.43±19.27)歲。手術(shù)時(shí)間為傷后 1個(gè)月～23年。晶狀體懸韌帶斷裂術(shù)前發(fā)現(xiàn) 22眼,術(shù)中發(fā)現(xiàn) 3眼。斷裂范圍: ＜90度 3眼,90～120度 17眼,120～150度 5眼。術(shù)前發(fā)現(xiàn)前房?jī)?nèi)玻璃體疝 7眼。晶狀體核硬度分級(jí):Ⅰ級(jí)核 3眼,Ⅱ級(jí)核 4眼,Ⅲ級(jí)核 14眼,Ⅳ級(jí)核 4眼。術(shù)前視力:光感 ～0.3。CTR選擇德國(guó) Morcher GmbH公司生產(chǎn)的 PMMA材料開(kāi)放式張力環(huán),直徑 12～14mm。

2 手術(shù)方法

患者采用表面麻醉,行透明角膜緣輔助切口,前房?jī)?nèi)注入足量黏彈劑(Helon GV,美國(guó) AMO公司產(chǎn)品)。行透明角膜緣切口,連續(xù)環(huán)形撕囊,撕囊直徑5～6mm,充分水分離,行晶狀體囊袋內(nèi)超聲乳化手術(shù),注吸殘留的晶狀體皮質(zhì)后,于前房?jī)?nèi)及晶狀體囊袋內(nèi)注入足量黏彈劑,手動(dòng)旋轉(zhuǎn)法囊袋內(nèi)植入CTR,植入折疊式人工晶狀體于囊袋內(nèi),充分注吸黏彈劑,卡米可林縮瞳。對(duì)于前房?jī)?nèi)有玻璃體疝者,在注入黏彈劑之前行前部玻璃體切割術(shù)切除前房?jī)?nèi)的玻璃體。

結(jié) 果

1 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

手術(shù)中無(wú)囊袋脫離范圍擴(kuò)大及玻璃體脫離的增多,全部植入囊袋內(nèi)折疊型人工晶體。手術(shù)后 6個(gè)月散瞳檢查無(wú)人工晶狀體傾斜及偏位現(xiàn)象。術(shù)后隨訪(fǎng) 6個(gè)月 ～4年,無(wú)眼壓增高。

2 術(shù)后視力

視力檢查采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表。術(shù)后1個(gè)月矯正視力≤0.4者 6眼,0.5～0.9者 16眼,≥1.0者 3眼。

討 論

外傷性白內(nèi)障伴晶狀體懸韌帶斷裂的患者在臨床上比較多見(jiàn),CTR的應(yīng)用使晶狀體懸韌帶斷裂造成的后房型人工晶狀體難植入及偏位等情況得到良好解決[1-3]。CTR是一種開(kāi)放的彈性環(huán),植入囊袋后產(chǎn)生向外的彈性支撐力,能對(duì)抗殘留晶狀體懸韌帶的牽引力以穩(wěn)定囊袋,防止懸韌帶離斷的進(jìn)一步擴(kuò)展,并使塌陷的囊袋恢復(fù)成正常形狀;避免玻璃體脫出;防止人工晶狀體偏位[4]。本文 24例(25眼)CTR植入者,均未見(jiàn)懸韌帶離斷擴(kuò)大,術(shù)后人工晶體無(wú)偏位,視力明顯提高。

CTR可在連續(xù)環(huán)形撕囊后、超聲乳化后及注吸皮質(zhì)后各個(gè)時(shí)期植入。目前國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道多選擇在連續(xù)環(huán)形撕囊后立即植入 CTR,以保證在超聲乳化及皮質(zhì)注吸時(shí)(最關(guān)鍵的手術(shù)步驟)提供對(duì)晶狀體囊袋的支撐[5-6]。但 Ahmed等[7]在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),在仍存有晶狀體的囊袋內(nèi)植入 CTR,尤其是手動(dòng)植入時(shí),會(huì)牽拉延長(zhǎng)殘存的晶狀體懸韌帶,易造成醫(yī)源性懸韌帶斷裂,導(dǎo)致懸韌帶斷裂范圍擴(kuò)大,囊袋進(jìn)一步偏位。在 Jacob等[6]的報(bào)道中,其發(fā)生率達(dá)9.5%。而在空的晶狀體囊袋內(nèi)植入 CTR則不易造成對(duì)晶狀體懸韌帶的牽拉[7-8]。本文 25眼均為注吸皮質(zhì)后植入 CTR,術(shù)中未發(fā)現(xiàn)懸韌帶斷裂范圍擴(kuò)大。我們?cè)谂R床工作中還發(fā)現(xiàn),連續(xù)環(huán)形撕囊后即植入 CTR會(huì)導(dǎo)致部分皮質(zhì)殘留在 CTR與囊袋間而難以清除,若強(qiáng)行吸除這部分皮質(zhì),其囊袋內(nèi)CTR易被拉出。

為保證注吸皮質(zhì)后順利植入 CTR,超聲乳化手術(shù)中應(yīng)注意:(1)前房的維持:穩(wěn)定前房深度可保證玻璃體不再過(guò)多脫出及防止囊袋脫離范圍擴(kuò)大;(2)居中連續(xù)環(huán)形完整撕囊:由懸韌帶完整保留處向懸韌帶斷裂處牽引進(jìn)行,大小掌握在 5～6mm,過(guò)小 CTR致植入困難,過(guò)大易導(dǎo)致 CTR脫出;(3)水分離要充分:將晶狀體核與皮質(zhì)充分游離,以減少超聲乳化過(guò)程中對(duì)囊袋的牽拉力;(4)超聲乳化技術(shù):在原有手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)定,適當(dāng)降低流量及負(fù)壓。建議囊袋內(nèi)原位超聲乳化,劈核技術(shù)以攔截劈裂為主,盡量將核劈成獨(dú)立的小塊后乳化吸除;(5)注吸皮質(zhì)時(shí)先吸除囊袋未脫離區(qū)的皮質(zhì),在吸除脫離區(qū)皮質(zhì)時(shí)借助劈核鉤支撐脫離的囊袋。

CTR有助于外傷性晶狀體懸韌帶斷裂的白內(nèi)障手術(shù)的安全進(jìn)行,是一種有效的白內(nèi)障手術(shù)輔助工具,我們認(rèn)為注吸皮質(zhì)后植入 CTR更有利于晶狀體囊袋的穩(wěn)定及皮質(zhì)的注吸,但目前臨床病例數(shù)量還相對(duì)較少,其遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥還需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀察。

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