(隆昌縣中醫(yī)院，四川 隆昌 642150)

溫病治療運(yùn)用通下法，具有“驅(qū)邪存陰”的意義，目的在于逐邪熱、下燥屎、保津液，是病邪入里、里結(jié)陽明階段祛邪外達(dá)的重要治療方法，也是“釜底抽薪”以求“急下存陰”的應(yīng)急措施。對(duì)下法的運(yùn)用，溫病學(xué)派諸家論說甚詳，均宗仲景之法，師仲景之方，并有很大發(fā)展，其用藥之精當(dāng)，辨證之細(xì)致，確能發(fā)前人所未發(fā)，從而擴(kuò)充了下法的應(yīng)用范圍。

1 里結(jié)陽明 必用下法

里結(jié)陽明即指熱病過程中，病邪不從外解，邪熱、積滯、燥屎等互結(jié)于足陽明胃及手陽明大腸的病理變化，也是運(yùn)用通下法的辨證依據(jù)及病機(jī)所在。《傷寒論》中下法甚多，尤詳于承氣之運(yùn)用，為治療陽明腑實(shí)必備之方。溫病學(xué)說亦宗其說，吳又可認(rèn)為“其所同者，傷寒時(shí)疫皆能傳胃，至是同歸于一，故用承氣輩”。(《瘟疫論》)葉天士說：“三焦不得從外解，必致成里結(jié)，里結(jié)在何?在陽明胃與腸也，亦須用下法”(《溫?zé)嵴摗?因此，不論傷寒寒邪化熱，病入陽明，腑實(shí)熱結(jié)，或溫病熱傳氣分，不從外解，里結(jié)陽明，均宜下之，其病機(jī)一也。吳又可認(rèn)為“可下者，約三十余證，見舌黃、不必悉具，但心腹痞滿，便于達(dá)原飲加大黃下之。(《瘟疫論》)葉天士也認(rèn)為“舌黃或濁，須要有地之黃……其臍以上為大腹，或滿或脹或痛，此必邪已入里……皆當(dāng)下之。”《溫?zé)嵴摗房梢姛岵∵^程中，脘腹脹滿、疼痛，舌見有根之黃苔可作為里結(jié)陽明的辨證要點(diǎn)，在臨床上，應(yīng)再結(jié)合脈象和兼癥，全面考慮通下法的運(yùn)用。

2 邪熱為本 結(jié)糞為標(biāo)

吳又可在《瘟疫論》中闡明了邪熱與燥屎的因果關(guān)系，認(rèn)為“因邪熱而致燥結(jié)，非燥屎而致邪熱”，“邪為本，熱為標(biāo)，結(jié)糞又其標(biāo)也”。因此，通大便是手段，目的在攻逐邪熱。同時(shí)，又明確指出了用下法“勿拘于結(jié)糞”“承氣非專為結(jié)糞所設(shè)”，突破了須有燥屎、結(jié)糞方可用下法的一般規(guī)律。不難體會(huì)，邪熱盛，津液傷，燥屎易結(jié)；若燥屎不去，邪無出路，熱不外達(dá)，必更劫爍津液。所以說邪熱為本，結(jié)糞為標(biāo)，明確了熱病中應(yīng)用通下法的關(guān)鍵是邪熱，而不在燥屎、結(jié)糞。

從吳氏所列可下之癥，如唇燥烈、口臭、鼻孔如煙煤、口渴、目赤、潮熱、譫語、心下滿、大便秘、邪熱下利、熱結(jié)旁流等，其中大便秘，并非主要或必要之癥，在結(jié)合《傷寒論》對(duì)承氣湯的運(yùn)用，雖說有燥屎亦可攻之，但必不是唯獨(dú)燥屎、結(jié)糞才用承氣通下。如陽明、少陰三焦急下的原文中，提到大便秘僅有兩條。即是取其急下邪熱，保存陰液。又如調(diào)胃承氣湯證，論及大便僅有一二?？梢妳鞘稀俺袣夥菫榻Y(jié)糞所設(shè)”的論點(diǎn)，是切合臨床實(shí)際的。

在臨床上，邪熱甚，燥屎結(jié)，理當(dāng)急下。但邪熱盛而未致燥屎內(nèi)結(jié)，有熱結(jié)陽明胃與腸的可下之癥也可用下法，瀉其邪熱，如“上焦氣熱爍津，急用涼膈散，散其無形之熱”(《溫?zé)嵴摗?，更有熱蘊(yùn)大腸而下利穢臭，亦應(yīng)“通因通用”。若濕邪致病便溏仍宜輕法頻下，祛其濕與熱。因此有邪熱，無結(jié)糞也可用通下法。大便秘，雖以通下為常法，但也有不用通下之例，如蒲輔周曾治一例“乙腦”，雖見高熱腹脹滿，二日無大便，但診其脈滑，認(rèn)為雖有熱未結(jié)實(shí)，故不用通下。(《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》)可見大便通未必禁用下法，大便秘也不一定都要通下，關(guān)鍵在于掌握病機(jī)，明確邪熱和燥屎的關(guān)系隨癥治之，方能取效。

3 脈證合參 貴乎察舌

溫病學(xué)中有關(guān)下法的指征，既重視《傷寒論》所提出的證與脈的辨證，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)舌苔的重要性，補(bǔ)充了《傷寒論》詳于脈而略于舌的不足。吳又可《瘟疫論》說“舌變黃色，隨現(xiàn)胸膈滿痛……邪毒傳胃也，前方加大黃下之”，對(duì)可下與不可下，從舌診變化作鑒別。葉天士《溫?zé)嵴摗氛摽上碌纳嗵τ辛鶙l之多，如驗(yàn)之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色……皆當(dāng)下之，“若未見此等舌，不宜用此等法”。吳鞠通觀舌苔來判斷邪熱內(nèi)結(jié)的輕重，作為運(yùn)用通下法的依據(jù)。如“脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)者，大承氣湯主之，下后數(shù)日，熱不退……舌苔干黑或金黃色，脈沉而有力者，護(hù)胃承氣湯微和之。”可見舌診在運(yùn)用通下法的辨證中，具有一定臨床意義。如熱病具有邪熱甚，腹部滿痛或伴有燥屎等癥，同時(shí)見到黃而有根、老黃色，黑燥而有芒刺等舌苔，均是運(yùn)用通下法的適應(yīng)證，下后邪熱隨燥屎而外達(dá)，黃濁垢膩之苔方能化去，熱去則舌潤(rùn)津還。總之，溫病學(xué)強(qiáng)調(diào)說舌診的重要性，輔翼前賢，充實(shí)了辨證的內(nèi)容，也是診斷學(xué)上的一大發(fā)展。

4 急證宜急攻 濕邪宜輕下

溫病學(xué)派臨床通下之法甚多，有苦寒通下、涼膈散熱、增液潤(rùn)下、邪正合法、破瘀散結(jié)等法，還有輕重緩急之別。吳又可從瘟疫立論，持“客邪貴乎早逐”的觀點(diǎn)，提出“急證急攻”“勿拘于下不嫌遲，尤推崇大黃等攻下之品。蓋瘟疫為病，起病急，來勢(shì)兇，傳變亦速，宜及早逐邪外出，以保證正氣和津液。這就突破了治療熱病先表后里的一般規(guī)律?！皵?shù)日之法，一日行之”“凡下不以計(jì)數(shù)”，這種有邪必逐，除寇務(wù)盡的方法，也是符合傳染病治療原則的。因此，吳氏主張未待陽明腑實(shí)之癥完全出現(xiàn)，即用承氣下之。

對(duì)濕邪所致的一類溫病，需運(yùn)用下法時(shí)，葉天士指出：“此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕……”(《溫?zé)嵴摗?，蓋濕性黏膩，難以速去。若用承氣猛攻，則氣徒傷而邪不去，故宜輕法頻下。另外，葉氏設(shè)小陷胸、瀉心湯等方為苦泄之法，也有輕下之意。但頻下的前提是輕法，而不是連續(xù)猛攻。如濕溫后期，腸道不行，僅以瓜蔞仁、麻子仁丸等潤(rùn)腸之品，推導(dǎo)邪熱與結(jié)糞，若有便意而欲下不下，再輔以蜜導(dǎo)。

5 邪正合治 增液保津

溫病學(xué)對(duì)于通下法的運(yùn)用，注意正氣的強(qiáng)弱和津液的盈虧，故邪實(shí)正虛之證，專立邪正合治一法，即攻補(bǔ)兼施，吳又可沿用了陶氏黃龍湯，吳鞠通又發(fā)展為新加黃龍湯，方中有謂胃承氣之攻下，又有增液湯加人參、當(dāng)歸、海參之益氣增液，既扶正，又攻邪。吳氏從溫病易于化燥傷陰的特點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為熱結(jié)液干的大實(shí)之證用大承氣，熱結(jié)而液不干者用調(diào)胃承氣，液涸熱結(jié)微者則用增液。尤其增水行舟一法，以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，陰液足則結(jié)糞自行。燥結(jié)合治清熱攻下，在用藥配伍上，厚樸等辛香燥烈之品盡需慎避，而常用鮮生地黃、玄參、生何首烏等增水潤(rùn)下，或取蜜導(dǎo)法，均為通下與兼顧陰液而設(shè)。

6 師承承氣法 增設(shè)通下方

承氣湯為仲景下法祖方，溫病學(xué)派繼承其法，有峻下、緩下、和下、潤(rùn)下、通瘀之別。同時(shí)，根據(jù)不同病機(jī)，變換其方，發(fā)展了承氣湯的應(yīng)用，如宣白承氣、牛黃承氣、導(dǎo)赤承氣、增液承氣、承氣養(yǎng)榮、護(hù)胃承氣湯等，均是承氣之類方。

宣白承氣有降氣滌痰之功，適用于肺氣不降，兼有里實(shí)之證；牛黃承氣有開竅通腑之能，瀉陽明之實(shí)，開少陰之閉，適用于邪閉心包，兼有陽明腑實(shí)之證；導(dǎo)赤承氣有通利二便之功，為二腸同治之法，適用于腸腑不通，小溲涓滴且痛，大便秘結(jié)等證；護(hù)胃承氣、增液承氣、承氣養(yǎng)榮等均為增液潤(rùn)燥，清熱通下之劑。另如涼膈散、當(dāng)歸承氣等方也是承氣加味而成。顯然溫病臨床對(duì)通下法的立方用藥，較前更加精詳、靈活，因此更能適應(yīng)各種病機(jī)的變化。

7 善用攻下 切忌妄下

溫病學(xué)說善于運(yùn)用通下，但并不妄行。吳又可雖專主大黃、承氣等攻下之法，然關(guān)鍵在于“有是證用是藥”“數(shù)下”的前提是“因證”。他還指出“但要諒人之虛實(shí)，度邪之輕重，察病之緩急……投藥無太過不及之弊”。吳鞠通在《溫病條辨》中也提到：“用之得當(dāng)則效，用之不當(dāng)其弊有三，一則邪在心包、陽明兩處，不先開心包，徒攻陽明，下后仍然昏惑譫語……；二則體虛液涸之人，下后作戰(zhàn)汗，或隨戰(zhàn)汗而脫，或不蒸汗徒戰(zhàn)而脫；三者下后雖能戰(zhàn)汗，以陰氣大傷，轉(zhuǎn)成上嗽下泄……其死均也”。

葉天士也有“未見此等舌，不宜用此等法”之說?？梢娺\(yùn)用通下法，必需辨證精確，要有的放矢，切忌妄行，否則利少弊多，輕則延誤病機(jī)，重則暴脫致死。因此必須掌握急下、當(dāng)下、可下，以及下法的禁忌癥等，然后根據(jù)病情之緩急、病邪之性質(zhì)、正氣之強(qiáng)弱、區(qū)別運(yùn)用，方能達(dá)到驅(qū)邪保津的目的。