諸葛軍

(宜興市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇宜興 214200）

外傷性脾破裂在腹部外傷中較常見，極易導(dǎo)致失血性休克，甚至死亡。老年外傷性脾破裂患者由于基礎(chǔ)疾病較多，危險(xiǎn)性更高。為探討老年外傷性脾破裂患者的治療原則和方法，現(xiàn)將我院外科1995年-2010年收治的22例60歲以上老年外傷性脾破裂患者的臨床資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男15例、女7例，年齡62-70歲，平均66歲?；A(chǔ)疾病:高血壓、冠心病18例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例，前列腺肥大12例，糖尿病4例。致傷原因:車禍撞擊傷15例，擠壓傷2例，高處墜落傷5例。按脾損傷Ⅳ級分級法[1]:I級5例，Ⅱ級8例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例。22例患者均有不同程度的腹痛，壓痛以左上腹部最為明顯;B超及CT均提示脾破裂及腹腔內(nèi)積液;腹腔穿刺20例為陽性，陰性2例。

1.2 治療方法 非手術(shù)治療5例;手術(shù)治療16例，根據(jù)脾破裂的程度與部位不同決定術(shù)式。

2 結(jié)果

2.1 非手術(shù)治療 5例。1例治愈，治愈率20%。4例非手術(shù)治療后48h因血壓下降、局部腹膜刺激征持續(xù)加重改行手術(shù)治療。無死亡病例。

2.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療21例，其中包括非手術(shù)治療轉(zhuǎn)手術(shù)4例。保脾手術(shù)4例，切脾手術(shù)17例;術(shù)式:單純脾切除術(shù)15例，脾部分切除術(shù)2例，脾單純修補(bǔ)2例，脾修補(bǔ)+脾動脈結(jié)扎2例。20例治愈，治愈率95.2%。住院時(shí)間14-24d，平均18d。術(shù)后早期發(fā)生并發(fā)癥18例，其中心功能衰竭4例、膈下膿腫2例、粘連性腸梗阻6例、肺炎6例，均經(jīng)對癥治療后治愈。并發(fā)癥中50%與術(shù)前基礎(chǔ)疾病相關(guān)，其中保脾手術(shù)4例術(shù)后均出現(xiàn)早期并發(fā)癥，且病情較重。1例I級脾破裂行單純脾修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后并發(fā)肺部感染，心功能衰竭死亡。本組20例患者獲得隨訪，隨訪1-2年，無臨床癥狀和體征，血象正常，也無兇險(xiǎn)性感染(OPSI）發(fā)生，恢復(fù)正常生活。

3 討論

老年外傷性脾破裂患者由于基礎(chǔ)疾病較多，常因各種基礎(chǔ)性疾病導(dǎo)致并發(fā)癥，死亡率高于年輕患者，選擇合適的治療方案尤其重要。

3.1 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療脾外傷應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，遵循“保命第一，保脾第二”的原則。常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)是脾臟損傷小，沒有合并其他內(nèi)臟器官損傷，生命體征平穩(wěn)，腹腔游離液體較少，腹痛及腹膜刺激癥等癥狀較輕。有資料顯示，隨年齡增大脾臟平滑肌、血管、包膜彈性退化，不易自行止血[2]。本組5例非手術(shù)治療患者，除1例治愈外4例轉(zhuǎn)手術(shù)治療。因此，對于老年脾破裂患者選擇非手術(shù)治療一定要慎之又慎，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，密切觀察病情變化，隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)，以確?；颊叩纳踩?。非手術(shù)療法不能作為老年患者脾破裂治療的主要手段。

3.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療分為保脾手術(shù)和切脾手術(shù)。脾臟是人體最大的淋巴樣器官，在體液免疫和細(xì)胞免疫中均具有重要作用，脾切除可導(dǎo)致易感染增加，易發(fā)生脾切除術(shù)后急性暴發(fā)性感染，因此原則上保脾手術(shù)是脾破裂的首選治療方法[3］。但保脾手術(shù)適應(yīng)癥相對較少，只適合脾損傷小，單一淺表或較深裂傷、血運(yùn)良好者或脾大部分良好、部分破碎者。另外，保脾手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后需長期觀察保脾效果，患者需長期臥床，防止脾臟再次破裂[4]。老年患者由于基礎(chǔ)疾病較多，不能耐受長時(shí)間手術(shù)，為減少并發(fā)癥更應(yīng)早期下床;老年人組織愈合能力差，抗感染能力降低，保脾手術(shù)后易發(fā)生脾再破裂及脾周感染，在出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥時(shí)，癥狀較重，治療困難，風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。本組4例保脾術(shù)后均出現(xiàn)并發(fā)癥，癥狀較重，1例死亡。因此，老年脾破裂患者明確診斷后，在抗休克的同時(shí)，及早行手術(shù)探查，手術(shù)方式以全脾切除為主。脾切除術(shù)后，特別是老年人，易發(fā)生OPSI，因此術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)給予有效足量的抗生素。除預(yù)防性應(yīng)用抗生素外，術(shù)后要鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰、給氧、霧化吸入有明顯呼吸困難或咳痰困難的應(yīng)行氣管切開，盡量減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。對于有心血管疾病的老年患者，應(yīng)積極糾正低血容量及電解質(zhì)紊亂，避免補(bǔ)液過量或速度太快防止心動過速或前負(fù)荷增加，預(yù)防心衰?？傊夏昊颊咂⑶谐g(shù)后，并發(fā)癥較常見，應(yīng)積極防治，提高老年患者外傷性脾破裂手術(shù)的安全性。

[1]姜洪池，喬海泉.我國脾臟外科的現(xiàn)狀與展望[J].中國實(shí)用外科雜志，1999，19(1):22-23.

[2]夏穗生.現(xiàn)代脾臟外科學(xué)[M].第1版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1990.64.

[3]華積德.脾外傷的處理[J].肝膽外科雜志，1997 5(6):375-377.

[4]辛國榮，姜立佳.脾切除的不良后果[J].局解手術(shù)學(xué)雜志1996，4(5):28.