韓曉睿 丁錦希,2 吳玲君 陳 燁,2

（1中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 南京 211198；2中國藥科大學(xué)醫(yī)藥市場準入政策研究中心 南京 211198）

多適應(yīng)癥藥物（multiindication drug）是指同時具有兩個及以上適應(yīng)癥的藥物，通常通過同一治療機理治療多種適應(yīng)癥[1]。隨著多適應(yīng)癥藥物大量上市，其醫(yī)保準入需求也不斷增長。2019年—2021年，我國分別有8個、19個、13個多適應(yīng)癥藥物談判準入，占所有談判新增藥品（233個）的17.2%①以醫(yī)保目錄“備注”欄的支付限制為依據(jù)，將具有兩個及以上適應(yīng)癥的談判藥物納入統(tǒng)計。（見圖1）。預(yù)計2022年至少有23個目錄外多適應(yīng)癥藥物申請準入②23個申請準入的目錄外多適應(yīng)癥藥物包括：2021年通過初步形式審查但未成功準入的14個、2021年申報窗口期即6月30日以后截至2022年4月30日獲批上市的9個。。

圖1 2019年-2021年多適應(yīng)癥藥物醫(yī)保準入情況（西藥）

可見，多適應(yīng)癥藥物在我國醫(yī)保準入中需求旺盛，如何科學(xué)合理地評估測算支付標準，是我國醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制面臨的新課題。

從國際經(jīng)驗來看，多適應(yīng)癥藥物醫(yī)保準入主要分為“按適應(yīng)癥管理”和“按通用名管理”兩類管理模式?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)保藥品編碼尚無法區(qū)分適應(yīng)癥，多適應(yīng)癥藥物仍按“一個通用名，一個支付標準”報銷管理[2]。若按照適應(yīng)癥區(qū)分制定支付標準，可能會存在報銷管理混亂，易引發(fā)買方套利行為[3]。

因此，立足于我國醫(yī)保管理體系現(xiàn)狀，按適應(yīng)癥管理模式尚不具備實施基礎(chǔ)，多適應(yīng)癥藥物按通用名管理仍是我國近期醫(yī)保管理的主流模式。

在按通用名管理模式下，相較于單適應(yīng)癥藥物，多適應(yīng)癥藥物評估更為復(fù)雜。不同適應(yīng)癥的臨床獲益程度不同，參照藥物也不同。因此在評估測算中，是選取“多個參照藥物、多次測算”，還是“一個參照藥物、一次測算”，如何在“精準體現(xiàn)各適應(yīng)癥臨床價值”與“操作簡明、有效控制醫(yī)?；鹬С觥敝g達到有效平衡，是值得研究的課題。

本文基于多適應(yīng)癥藥物特征，借鑒國際經(jīng)驗，結(jié)合我國國情，提出完整精算法和簡易調(diào)算法，探討如何在我國醫(yī)保準入實踐中做出最佳選擇。

1 完整精算法

完整精算法是指針對多適應(yīng)癥藥物的每一適應(yīng)癥，分別選取參照藥物測算支付標準，然后按照各適應(yīng)癥的市場份額加權(quán)平均確定統(tǒng)一支付標準，即“多個參照藥物、多次測算、加權(quán)平均”（見圖2）。

圖2 完整精算法操作步驟

1.1 步驟1：按適應(yīng)癥分別選擇參照藥物

完整精算法下，各適應(yīng)癥的參照藥物選擇方法等同于單適應(yīng)癥。2021年，我國醫(yī)保部門明確“參照藥品原則上應(yīng)為同治療領(lǐng)域內(nèi)臨床應(yīng)用最廣泛的目錄內(nèi)藥品”[4]。在此基礎(chǔ)上，筆者提出“3+2”選擇模式（見表1），強化單適應(yīng)癥藥物選擇參照藥物的可操作性[5]。多適應(yīng)癥藥物中，各適應(yīng)癥參照藥物的選擇模式也是如此。

表1 單適應(yīng)癥藥物參照藥物“3+2”選擇模式

1.2 步驟2：按適應(yīng)癥分別測算支付標準

按適應(yīng)癥分別測算支付標準，即將多適應(yīng)癥藥物分解成多個單適應(yīng)癥藥物，基于藥物經(jīng)濟學(xué)評價等方法進行多次獨立測算，測算方法與路徑同單適應(yīng)癥藥物，得出各適應(yīng)癥的支付標準。

以醋酸阿比特龍為例，德國聯(lián)邦共同委員會（Gemeinsamer-Bundesaussehuss，G-BA）基于每個適應(yīng)癥的參照藥物、附加價值等級、治療費用以及預(yù)估患者數(shù)量等因素，獨立測算支付標準[6]（見表2）。G-BA下設(shè)的HTA機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和效率研究所（Institut für Qualit?t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen，IQWiG）負責(zé)對評估藥物進行臨床價值審評，將評估藥物與參照藥物相比的臨床附加價值等級劃分為6個等級（重要、主要、次要、不可量化價值、不具備附加價值與附加價值更低），作為是否建議評估藥物準入與支付標準制定的重要依據(jù)。

表2 醋酸阿比特龍按適應(yīng)癥測算支付標準（德國）

1.3 步驟3：加權(quán)計算通用名支付標準

確定各適應(yīng)癥支付標準后，精算藥物準入后各適應(yīng)癥患者人群數(shù)量或銷量，將各適應(yīng)癥支付標準與其相應(yīng)的市場份額作加權(quán)平均，測算得到該通用名藥物的統(tǒng)一支付標準。以醋酸阿比特龍為例（見表3），通用名支付標準的計算公式為：

表3 醋酸阿比特龍測算通用名支付標準（德國）[3]

2 簡易調(diào)算法

簡易調(diào)算法是指選擇主適應(yīng)癥的參照藥物測算基準支付標準，然后依據(jù)總?cè)巳?用量等因素調(diào)整確定醫(yī)保支付標準，即“一個參照藥物、一次測算、按人群用量調(diào)整”。

2.1 步驟1：按主適應(yīng)癥選擇參照藥物

與單適應(yīng)癥選擇參照藥物不同，多適應(yīng)癥藥物通常涉及不同治療領(lǐng)域，有多個臨床金標準，存在多個參照藥物可供選擇。如何選擇可參照性最強的參照藥物，是簡易調(diào)算法的關(guān)鍵。根據(jù)多適應(yīng)癥藥物特征，筆者在單適應(yīng)癥藥物“3+2”選擇模式基礎(chǔ)上，設(shè)計了多適應(yīng)癥藥物版本的“3+2”模式（見表4）。

表4 單適應(yīng)癥、多適應(yīng)癥的“3+2”選擇模式比較

2.1.1 主適應(yīng)癥相同。由于多適應(yīng)癥藥物中，各個不同適應(yīng)癥通常會有不同臨床金標準，所以會產(chǎn)生不同參照藥物。如果僅選擇一個參照藥物，那么應(yīng)該選擇其中哪一個參照藥物呢？結(jié)合我國國情與談判評估實踐，筆者認為選擇“主適應(yīng)癥相同”的參照藥物，是可操作性較強的方法?！爸鬟m應(yīng)癥”是指評估藥物的多個適應(yīng)癥中，目標人群規(guī)模最大的適應(yīng)癥?！爸鬟m應(yīng)癥相同”，即選擇醫(yī)保目錄內(nèi)與該評估藥物目標人群最大適應(yīng)癥相同的藥物為參照藥物。

2.1.2 相似性：適應(yīng)癥重合率更高。當(dāng)目錄內(nèi)有多個主適應(yīng)癥相同的候選參照藥物時，通過“相似性”附加標準可優(yōu)選出可參照性更強的參照藥物。但多適應(yīng)癥版本的“相似性”與單適應(yīng)癥版本內(nèi)涵不同，指適應(yīng)癥重合率更高。即當(dāng)主適應(yīng)癥相同時，具有更多相同適應(yīng)癥的品種是優(yōu)選參照藥物。如圖3，除主適應(yīng)癥A外，參照藥物X還具有與評估藥物相同的適應(yīng)癥B，因此應(yīng)優(yōu)選X為參照藥物，進行下一步評估測算。

圖3 依據(jù)“相似性”優(yōu)選參照藥物

2.2 步驟2：按主適應(yīng)癥測算基準支付標準

不同于完整精算法需針對各適應(yīng)癥進行多次測算，簡易調(diào)算法選定參照藥物后，僅聚焦于主適應(yīng)癥進行一次測算，具體測算方法與單適應(yīng)癥藥物一致。如圖4，針對主適應(yīng)癥A，開展藥物經(jīng)濟學(xué)評價等測算工作，形成基準支付標準。

圖4 按主適應(yīng)癥測算基準支付標準

2.3 步驟3：按用藥人群調(diào)整支付標準

在基準支付標準基礎(chǔ)上，遵循量價掛鉤的基本原則，依據(jù)總目標人群數(shù)量/用量進行調(diào)增調(diào)減，以充分體現(xiàn)我國醫(yī)保戰(zhàn)略性購買思路，保障基金可持續(xù)。如圖5，相對于參照藥物，評估藥物的所有適應(yīng)癥疊加后的總?cè)巳?用量更大，應(yīng)調(diào)降一定比例的支付標準。

圖5 按用藥人群調(diào)整支付標準（簡易調(diào)算法）

3 方法對比

筆者依據(jù)我國醫(yī)保準入管理現(xiàn)狀與實踐需求，分析完整精算法與簡易調(diào)算法的優(yōu)劣勢，探討兩種方法在我國政策環(huán)境下的適用情形。

3.1 完整精算法

完整精算法具備“多個參照藥物、多次測算、加權(quán)平均”三項特征。

3.1.1 優(yōu)勢。多適應(yīng)癥藥物的各適應(yīng)癥臨床價值不同，完整精算法將各個適應(yīng)癥價值評估結(jié)果納入考量范圍，通過量價加權(quán)的方式反映各適應(yīng)癥藥物臨床價值對支付標準的影響程度，充分體現(xiàn)了價值導(dǎo)向?？梢姡暾惴ㄝ^為科學(xué)，測算結(jié)果精準度更高。在保障參保人福利的同時，能夠有效鼓勵創(chuàng)新，激勵制藥企業(yè)開發(fā)新適應(yīng)癥的積極性。也是德國等發(fā)達國家醫(yī)保準入測算中普遍適用的方法[7]。

3.1.2 劣勢。一是操作復(fù)雜，工作量大。測算專家需針對多適應(yīng)癥藥物的各適應(yīng)癥進行藥物經(jīng)濟學(xué)測算，有多少適應(yīng)癥即相當(dāng)于有多少個評估藥物，測算工作量幾何倍數(shù)增加。在我國“申報-遴選-測算-談判-執(zhí)行”的準入流程下，集中測算工作周期短，在短周期內(nèi)進行大量系統(tǒng)且復(fù)雜的評估測算工作，測算任務(wù)重[8]。二是對數(shù)據(jù)質(zhì)量要求較高。評估藥物的統(tǒng)一支付標準，由各適應(yīng)癥支付標準按照市場份額占比平均加權(quán)得出。所以市場份額是支付標準制定的關(guān)鍵要素，需要較為精確的各適應(yīng)癥患者人群或用量預(yù)估數(shù)據(jù)。三是可能與我國“以量換價”的醫(yī)保管理理念不符。

參見圖6，評估藥物Y與X同時具有三個相同的適應(yīng)癥A、B、C之外，還準入了高價值且用藥人群數(shù)量大的適應(yīng)癥D。該情況下，若使用完整精算法，相較于X，Y的適應(yīng)癥更多、目標人群更大，但其支付標準卻更高，這與我國醫(yī)保談判“以量換價”的理念相悖。

圖6 完整精算法不符合“以量換價”情形圖

3.2 簡易調(diào)算法

簡易調(diào)算法具備“一個參照藥物、一次測算、按人群用量調(diào)整”三項特征。

3.2.1 優(yōu)勢。簡易調(diào)算法的關(guān)鍵是按主適應(yīng)癥僅選取一個參照藥物，其優(yōu)勢在于，僅進行一次藥物經(jīng)濟學(xué)測算。其操作簡明，能有效提高評估效率，節(jié)約行政與管理成本。同時，目標人群體量最大適應(yīng)癥的臨床價值成為支付標準的決定性因素，依據(jù)評估藥物總?cè)巳簲?shù)量進行調(diào)增調(diào)減，支付標準與總?cè)巳撼守撓嚓P(guān)，這與我國醫(yī)保管理“以量換價”理念相契合，可有效提升醫(yī)保基金使用效能。

3.2.2 劣勢。簡易調(diào)算法下，最大適應(yīng)癥的臨床價值在多適應(yīng)癥藥物支付標準制定中起決定性作用，提升了評估工作簡易度，但一定程度上忽略了測算方法的精細度。主要是支付標準難以充分體現(xiàn)出其他小適應(yīng)癥的臨床價值，可能會降低制藥企業(yè)研發(fā)小眾群體適應(yīng)癥的積極性。

3.3 適用情形分析

綜上，完整精算法與簡易調(diào)算法的本質(zhì)區(qū)別在于，如何“選取參照藥物”與“進行幾次藥物經(jīng)濟學(xué)測算”。完整精算法精準體現(xiàn)適應(yīng)癥價值，但操作復(fù)雜，可能造成與“以量換價”理念不符的情形。簡易調(diào)算法測算精準度稍弱，但操作簡明，更加契合“以量換價”理念，在我國現(xiàn)行醫(yī)保準入環(huán)境下實操性更強（見表5）。

表5 簡易調(diào)算法Vs完整精算法

筆者建議，現(xiàn)階段，我國多適應(yīng)癥藥物準入評估應(yīng)以“簡易調(diào)算法為主、完整精算法為輔”。考慮到簡易調(diào)算法的關(guān)鍵是依據(jù)主適應(yīng)癥確定一個參照藥物，故當(dāng)各適應(yīng)癥人群呈現(xiàn)“一大多小”特征時，主適應(yīng)癥特征明顯，應(yīng)用簡易調(diào)算法；當(dāng)多個適應(yīng)癥人群大體相當(dāng)時，無法選取主適應(yīng)癥，可選用完整精算法（見圖7）。

圖7 簡易調(diào)算法與完整精算法的適用情形示意圖

4 發(fā)展趨勢

多適應(yīng)癥藥物醫(yī)保準入評估，按通用名管理契合我國醫(yī)保管理現(xiàn)狀。但管理手段較為單一，未能充分體現(xiàn)所有適應(yīng)癥的臨床價值。隨著我國相關(guān)配套措施逐步改革到位，醫(yī)保管理理念更為成熟、體系更為完善，即醫(yī)保目錄、醫(yī)保藥品編碼等基礎(chǔ)框架都具備按適應(yīng)癥管理的能力時，可逐步過渡至按適應(yīng)癥管理模式，進一步提升醫(yī)保精細化管理水平。

當(dāng)前按通用名管理模式下，應(yīng)以簡易調(diào)算法為主，選擇一個參照藥物測算基準支付標準，并根據(jù)總?cè)巳捍笮≌{(diào)增調(diào)減，可有效平衡準入管理次序與管理效率、基金可持續(xù)性等要素。當(dāng)我國測算專家團隊資源與評審能力進一步提升、醫(yī)?；鹣鄬Τ湓r，逐步過渡至以完整精算法為主，按各適應(yīng)癥選擇多個參照藥物測算支付標準，提高測算科學(xué)性與精準度。