李 霞，奚繼明

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000;2.承德市中心醫(yī)院）

老年腦血管后遺癥并發(fā)吸入性肺炎鼻飼護(hù)理體會(huì)

李 霞1，奚繼明2

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000;2.承德市中心醫(yī)院）

腦血管病;老年;肺炎;鼻飼;護(hù)理

老年腦血管病后遺癥期患者因長(zhǎng)期臥床，免疫力低下，呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)退形性變，咳嗽反射減弱，飲食嗆咳等因素常導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。此類患者入院后常需留置胃管，鼻飼流食以保證足夠的能量，增強(qiáng)抵抗疾病的能力。我科自2008年1月-2009年6月共收治此類患者82例。通過采取正確地鼻飼方法，減少了誤吸、腹脹、腹瀉的發(fā)生，臨床上取得較滿意的效果。

1 臨床資料

患者82例，男69例，女13例;年齡63-90歲，平均75歲;住院天數(shù)5-125天，平均21天;好轉(zhuǎn)80例，死亡2例;死于呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、休克、應(yīng)激性潰瘍。

2 護(hù)理

2.1 留置胃管的深度與固定

2.1.1 深度:傳統(tǒng)的插入胃管的深度是發(fā)際到劍突或鼻尖至耳垂再至劍突的長(zhǎng)度，理論上為45-55cm，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)記載，對(duì)于腦血管病患者，延長(zhǎng)胃管深度至55-65cm可以明顯緩解患者上腹部不適感[1]，減少胃內(nèi)食物反流引起的嗆咳及肺部并發(fā)癥[2]。針對(duì)我科82例患者，根據(jù)患者不同身高，將胃管插入深度掌握在50-65cm，全組患者未發(fā)生誤吸及脫管現(xiàn)象。

2.1.2 固定:外露胃管通常用膠布固定，將膠布粘在鼻翼兩側(cè)或上唇。筆者發(fā)現(xiàn)，膠布隨著時(shí)間延長(zhǎng)粘度會(huì)降低，由于一次性胃管采用硅膠材質(zhì)，只是單圈纏繞固定胃管，會(huì)導(dǎo)致胃管已部分脫出，膠布卻仍然粘在鼻翼上。對(duì)此，我們?cè)谖腹芡饴抖讼扔眯《文z布纏繞，然后將長(zhǎng)膠布固定在小段膠布上。此方法有效地防止了胃管滑脫出未及時(shí)發(fā)現(xiàn)造成不良后果。另外，由于老年腦血管病患者多肢體活動(dòng)障礙，采用小麻繩或繃帶固定于小段膠布上，系于雙耳后，可有效地避免膠布的刺激。

2.2 鼻飼體位 老年人由于食管解剖結(jié)構(gòu)的改變，食管下括約肌松弛，防止胃食管反流的生理屏障作用減弱，易發(fā)生食物反流。腦血管病患者由于神經(jīng)肌肉損傷、植物神經(jīng)功能紊亂、食道螺紋肌、胃平滑肌存在一定程度的收縮無力，活動(dòng)不協(xié)調(diào)或肌癱瘓，導(dǎo)致食管、胃賁門在不進(jìn)食時(shí)長(zhǎng)處于開放狀態(tài)。這是胃內(nèi)容物容易反流的主要原因[3]。因此我們對(duì)82例患者采用鼻飼時(shí)及鼻飼后30-60min讓病人保持半臥位或床頭抬高至少30℃的方法，效果良好，減少了患者誤吸的發(fā)生。

2.3 鼻飼前抽吸胃液 鼻飼前首先觀察胃管外露刻度，抽吸胃液，觀察胃內(nèi)常溶物的外觀和數(shù)量，了解病人的消化情況。如果胃管外露刻度不變，無胃液抽出或有少許胃液抽出，提示可鼻飼流食。如果抽出物是上次喂的食物，說明沒有完全排空。腦血管病嚴(yán)重時(shí)，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙影響迷走神經(jīng)對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)，飼入量過多可刺激十二指腸壁上的脂肪和滲透壓感受器，通過腸胃反射抑制胃排空運(yùn)動(dòng)，加之腦血管病直接或間接影響下丘腦－垂體－靶腺軸系統(tǒng)，血管收縮引起胃黏膜缺血、缺氧影響胃黏膜的正常消化功能，都可引起胃潴留[4]。若抽出胃殘留量＞100ml，提示有胃潴留，需延長(zhǎng)輸注間隔或暫時(shí)停止鼻飼，或?qū)⑽竷?nèi)潴留物抽干凈后，按常量減半進(jìn)行鼻飼，同時(shí)可加服胃動(dòng)力藥，如嗎丁啉等，促進(jìn)胃排空。如果抽出物為咖啡色液體，則很可能有胃出血發(fā)生，應(yīng)抽出胃內(nèi)溶物，觀察出血量大小。少量出血時(shí)，可喂食米湯，牛奶等一些中和胃酸保護(hù)胃黏膜的食物，牛奶易使胃腸脹氣，不為首選。同時(shí)所喂的食物溫度要低一些，量要少一些。出血量大時(shí)要暫時(shí)禁食，生理鹽水沖洗胃腔，8%mg正腎鹽水30-40ml間斷胃管注入。并行胃腸減壓，同時(shí)靜脈加用抑制胃酸分泌藥物和止血藥。

2.4 鼻飼方法 臨床應(yīng)用的鼻飼方法有三種:泵入法、滴入法和分頓注入法，根據(jù)不同的情況選擇合適的鼻飼方法，因人而異，才能有效地降低鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生。大多數(shù)文獻(xiàn)中記載，選擇泵入法和滴入法可有效地減少反流誤吸的發(fā)生。臨床上我們采用滴入法過渡到分頓喂養(yǎng)的方法，一般第1d滴入瑞素500ml，通過鼻飼泵調(diào)節(jié)滴數(shù)，開始以30ml/h速度滴入，以后逐漸增加到40ml/h，第2-3d以后以50-60ml/h的速度滴入,同時(shí)逐漸增加量至1000ml。3d后可逐漸過渡到分頓喂養(yǎng)。為了防止分頓喂養(yǎng)所導(dǎo)致的胃潴留及食物反流，要緩慢將食物注入胃內(nèi)。老年腦血管病患者合并重癥肺炎時(shí)多為急診，危重病人，機(jī)體往往處于應(yīng)激狀態(tài)。在臨床上我們采用此方法有效防止胃過度擴(kuò)張，使病人胃部容易耐受，有利于胃的消化、吸收，減少胃潴留及食物反流，達(dá)到早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持成功地目的。分頓喂養(yǎng)采用普通食物如米粥、牛奶、雞蛋、果蔬菜汁等經(jīng)過簡(jiǎn)單加工而成的流食，遵循少量，多次，緩慢注入原則。一次注入食量不超過200ml。另外，臨床上患者鼻飼瑞素，能全素等高能量，高營(yíng)養(yǎng)食品的同時(shí)，還要配合果蔬菜汁等富含纖維素的食品。

2.5 鼻飼液的溫度 營(yíng)養(yǎng)液的溫度為38°-40°，分頓喂養(yǎng)時(shí)，用手背感受容器或注射器的溫度，感覺溫而不燙即可。輸注過程中，要在鼻飼管靠近胃管端用熱水袋或加溫器加溫，操作過程中熱源要遠(yuǎn)離患者以免不必要的燙傷。保證營(yíng)養(yǎng)液至所需溫度，有利于胃腸功能的恢復(fù)，維持腸道及機(jī)體的免疫功能，可有效地避免腹瀉的發(fā)生。

2.6 合理安排鼻飼時(shí)間 (1）合理安排鼻飼和吸痰時(shí)間:給患者鼻飼前，進(jìn)行徹底吸痰。鼻飼后1h內(nèi)盡量不要吸痰。如痰液較多必須吸痰時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，由淺入深，吸痰管插入不要過深，盡量減少刺激，盡量避免接觸患者舌底部，硬腭深處，以免引起惡心嘔吐。人工氣道的患者以不超過氣管導(dǎo)管長(zhǎng)度為宜，一次吸痰時(shí)間不宜超過15s。如果在吸引時(shí)，口鼻腔見到鼻飼液或胃內(nèi)溶物或病人出現(xiàn)嘔吐、呼吸困難等應(yīng)立即取側(cè)臥位，頭部放低，徹底吸出氣道內(nèi)反流物，并抽吸胃內(nèi)溶物，防止進(jìn)一步反流，造成嚴(yán)重后果。(2)合理安排鼻飼與其它護(hù)理操作時(shí)間:老年腦血管病患者合并肺炎時(shí)多為急、危、重患者，為了預(yù)防并發(fā)癥常常需要做霧化吸入、叩背、翻身等操作，均需在鼻飼前完成，鼻飼后1h盡量不搬動(dòng)病人，不可翻身、拍背、體療等;2h內(nèi)不可做頭低腳高位體位引流，以免食物反流與誤吸。

2.7 完善腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 應(yīng)給予病人足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，以補(bǔ)充病人高代謝引起的能量消耗，減少因能量不足帶來的并發(fā)癥。根據(jù)病情給予管喂膳食，勻漿膳、要素膳等，或應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，如瑞素、瑞代、能全素、能全力、百普素等。如家庭飲食應(yīng)掌握葷素搭配，粗細(xì)搭配，營(yíng)養(yǎng)均衡，因時(shí)制宜的原則。具體食物有:首選小米粥湯，因其富含營(yíng)養(yǎng)，作用溫和，可有效保護(hù)胃黏膜。還有牛奶、豆奶、豆?jié){、雞蛋、魚湯、肉湯、果蔬菜汁，黑芝麻糊、酸奶，糖、鹽等。在鼻飼過程中，護(hù)理人員應(yīng)了解豆類食品、牛奶、甜食等為易脹氣食物，腹脹的患者要減少食用。

3 體會(huì)

老年腦血管病后遺癥期合并吸入性肺炎患者因病情危重，不能進(jìn)食等原因常導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方法。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能夠給病人提供代謝能量來源，而且還可給予胃腸道以機(jī)械刺激，誘導(dǎo)腸黏膜代謝增強(qiáng)，增加肝和腸的血流量，保持腸黏膜屏障和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)的正常功能，減輕應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜萎縮，降低腸道通透性，改善黏膜的免疫功能，改善危重患者的內(nèi)臟循環(huán)障礙，加速病人的康復(fù)[5]。老年患者抵抗力低下，腸蠕動(dòng)異常，如鼻飼不當(dāng)，易導(dǎo)致腹脹、腹瀉、反流誤吸等并發(fā)癥。本組93例患者，在留置胃管的過程中，通過對(duì)其在留置胃管的深度與固定，鼻飼體位，抽吸胃液，鼻飼方法，溫度，時(shí)間及完善腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等方面進(jìn)行了探討和研究，有效的減少了患者誤吸、腹脹、腹瀉的發(fā)生。因此，臨床上提高護(hù)理人員的素質(zhì)，完善鼻飼護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高老年腦血管病后遺癥期患者的疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及生活質(zhì)量是非常重要的。

[1]趙曉麗，馮亞如，張平平，等．腦卒中患者鼻飼管插入長(zhǎng)度的探討[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(6):13-14．

[2]張玉英，孫彩玲，遲建麗．鼻飼病人胃管插入長(zhǎng)度的測(cè)量方法及探討[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2003，19(7):26．

[3]高鑫,陳麗茜,孟光峰,等．腦血管意外病人留置胃管鼻飼的特點(diǎn)及護(hù)理[J]．社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2005，3(1):51-52．

[4]程愛梅，戚鳳萍．用系統(tǒng)化整體護(hù)理模式對(duì)腦血管病病人進(jìn)行鼻飼護(hù)理[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2006，1(1):96-98．

[5]盧金萍．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在老年多器官功能障礙綜合征的應(yīng)用[J]．武漢大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(3):386-388．

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