粗隆下骨折臨床治療棘手,能靈活根據(jù)骨折的類型和特點選擇合適的固定方法,可以取得很好的臨床效果?？偨Y(jié)我院 2006年 8月 ～2008年 6月采用重建釘結(jié)合記憶合金卡環(huán)治療股骨粗隆下骨折 24例,結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 24例,男性 11例,女性 13例;年齡 65～78歲,平均 67.5歲。致傷原因:摔傷 12例,道路交通傷 9例,扭傷 3例。合并骨盆恥骨支 2例,腰椎橫突骨折 3例,粗隆間骨折 6例。多數(shù)伴隨高血壓、糖尿病、肺心病、腦梗塞等內(nèi)科疾患。根據(jù) Seinsheimer分型Ⅱ型 15例、Ⅲ型 9例。

2 治療方法 硬腰聯(lián)合麻醉或者全身麻醉,仰臥位,患側(cè)臀部稍墊高。選擇兩個切口,于股骨大粗隆上方作縱行 3～5cm切口,然后以骨折為中心處有限切開暴露骨折端,根據(jù)骨折線的長度選擇切口,一般長 8～10cm。以大粗隆頂前中1/3交接處(使用弧形主釘)或梨狀窩(主釘是直形的)進(jìn)針點,用開口器開口至股骨近端髓腔,插入導(dǎo)針,C型臂透視位置良好擴(kuò)髓腔。SeinsheimerⅢ型先做骨折處的暴露,骨折復(fù)位后用記憶合金卡環(huán)固定。不做骨膜剝離,注意骨折端不嵌入組織。這樣髓內(nèi)進(jìn)針就能順利進(jìn)入骨髓腔。為了減少手術(shù)時間,我們一般先做骨折的復(fù)位卡環(huán)固定,然后做髓內(nèi)針的插入。術(shù)中可根據(jù)卡環(huán)的穩(wěn)定程度選擇應(yīng)用騎縫釘。恥骨支和腰椎橫突骨折采取保守臥床治療。

術(shù)后處理:早期做主動屈踝和股四頭肌的收縮練習(xí),被動適度屈髖膝。并應(yīng)用預(yù)防血栓形成的藥物和血液循環(huán)驅(qū)動器防止深靜脈血栓(DVT)的形成。應(yīng)用抗生素 5～7天,常規(guī)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物,3～4周復(fù)查X線,有連續(xù)骨痂后適度負(fù)重。術(shù)后常規(guī)隨訪,評估髖關(guān)節(jié)功能。

3 結(jié)果 24例獲 6～22個月隨訪,無髖內(nèi)翻畸形,患肢功能恢復(fù)良好。骨性愈合時間 5～8個月,采用Harris髖關(guān)節(jié)評分:傷前 88～96分,傷后 0～8分,術(shù)后骨折愈合 85～92分。恢復(fù)到傷前 94%～97%。2例發(fā)生小腿靜脈叢血栓,止動和華法林治療后病情平穩(wěn)。骨折平均愈合時間在 5～8個月。手術(shù)時間 50～110分鐘,手術(shù)中出血 150～260ml。。

討 論

粗隆下骨折多為不穩(wěn)定骨折,學(xué)者多主張積極手術(shù)治療[1]。

股骨粗隆下骨折手術(shù)內(nèi)固定物為髓內(nèi)和髓外兩種。髓外可選擇 95°L型髁鋼板、135°角鋼板、動力髖螺釘(DHS)及動力髁螺釘(DCS)等內(nèi)固定物。用 95°L型髁鋼板內(nèi)固定,骨折近端可能只有 1枚螺釘固定,固定不牢固。用 135°角鋼板內(nèi)固定,可能只有角翼插入股骨頸及股骨頭內(nèi),近骨折端無螺釘內(nèi)固定,固定不牢。用 DHS內(nèi)固定DHS的進(jìn)入點可能就位于骨折部,近骨折端只有動力髖螺釘固定,而無第 2枚或第 3枚螺釘內(nèi)固定,因此對骨折近端固定不牢[1]。髓內(nèi)固定,可以避免上述不足。結(jié)合卡環(huán)可以有著固定牢固、骨折部成角畸形發(fā)生率少、頸干角不變小的優(yōu)點。

髓內(nèi)代表為Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、重建釘?shù)取Ｏ啾容^髓內(nèi)固定靠近下肢負(fù)重線,有利于載荷的傳遞,力臂短,存在力學(xué)的優(yōu)勢。粗隆下骨折多為不穩(wěn)定骨折。單純的髓內(nèi)固定,存在股骨近段的不穩(wěn)定。記憶合金骨卡環(huán)能把骨折端進(jìn)行牢固固定,為骨折的愈合提供良好的內(nèi)固定環(huán)境。以往鋼絲固定形成一環(huán)形勒緊物,影響骨折處血運,易導(dǎo)致骨折延期愈合或不愈合;骨痂包埋,取出困難;其強度環(huán)扎難以達(dá)到可靠固定。記憶合金骨卡環(huán)優(yōu)點:(1)手術(shù)操作簡單,不需廣泛的剝離組織,術(shù)中暴露骨折端檢查無組織嵌入復(fù)位后即可固定,復(fù)位碎骨塊時盡量保留骨膜;(2)有“載荷分擔(dān)”效應(yīng),保留對骨折愈合有利的應(yīng)力刺激,縮短骨折愈合時間;(3)記憶合金卡環(huán)固定時為半環(huán)形抓持,且存在點狀接觸,不形成環(huán)形勒緊帶,有利于骨折塊血運恢復(fù)及重建。其固定的強度及組織相容性明顯優(yōu)于鋼絲和普通絲線。記憶合金骨卡環(huán)與帶鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合治療四肢干性骨折,固定合理可靠,對骨折端血運干擾小,骨折愈合率高[2]。如 Seinsheimer分型 Ⅳ和Ⅴ型骨折碎塊較多不能很好的用卡環(huán)維持穩(wěn)定。本組未選入此類的患者手術(shù),充分考慮到骨折復(fù)位后能否應(yīng)用固定物穩(wěn)定。骨折碎塊多的采用閉合復(fù)位單純的髓內(nèi)固定,延長臥床的時間。我們的經(jīng)驗是:Ⅱ型、Ⅲ型骨折,尤其存在大的斜形骨折者,能在術(shù)中先提供完事的近段股骨,為順利進(jìn)入髓內(nèi)針提供基礎(chǔ),減少了手術(shù)時間。

本文只選擇Seinsheimer分型Ⅱ型 、Ⅲ型,未包括所有類型,例數(shù)相對較少,臨床可根據(jù)不同的骨折類型選擇適合的內(nèi)固定。

[1]張經(jīng)偉,蔣垚,張先龍,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較[J].中華骨科雜志,2005,25(1):7-11.

[2]李永斌,何忠,王飛龍,等.鈦鎳形狀記憶合金環(huán)抱接骨板治療四肢管狀粉碎性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(12):1429.