胡章勇,劉曉林,牟風(fēng)云

(重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院 408000)

2001年1月至2007年12月本院共收治胸腰椎結(jié)核患者46例,其中32例通過規(guī)范的圍手術(shù)期藥物化療,經(jīng)前路病灶清除及植骨融合內(nèi)固定手術(shù),效果良好,恢復(fù)順利,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例,男 17例,女 15例,年齡 21～79歲,平均45歲,病程6個(gè)月至2.5年,平均 10.2個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例均有不同程度的胸背部或腰腿部疼痛,其中病椎叩痛30例,拾物試驗(yàn)陽性24例,椎體畸形18例,腎區(qū)叩痛12例,腰部包塊6例;既往有結(jié)核病史8例,胸腰部外傷史12例,伴低熱、納差、消瘦、乏力27例。

1.3 病灶部位 T11～125 例、T8～92 例、L13 例、L1～26 例、L3～45 例、L4～55 例,T10～12合并 L13 例 、T12合并 L1～2結(jié)核 3 例 。 全組病例均有不同程度的椎體破壞,椎間隙變窄,脊柱畸形或冷膿腫;合并浸潤(rùn)型肺結(jié)核5例,肺結(jié)核鈣化9例。

1.4 方法 術(shù)前給予異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇四聯(lián)抗癆藥物正規(guī)治療 4～6周,加強(qiáng)支持治療,改善全身情況,待血沉小于40 mm/h,Hb＞10 g/L,血清清蛋白大于3 g/L,即可安排手術(shù)治療。本組病例均采用經(jīng)前路術(shù)式顯露病變椎體,直視下清除病灶。自體髂骨植骨22例,混合肋骨植骨6例,單純病灶清除 4例。Ⅰ期內(nèi)固定 28例,其中釘板 16例,釘棒12例。

2 結(jié) 果

全組病例均獲隨訪,最長(zhǎng)時(shí)間48個(gè)月,最短時(shí)間15個(gè)月,平均24個(gè)月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合,2個(gè)月后帶支具下床活動(dòng),術(shù)后X線檢查隨訪,植骨融合時(shí)間平均5.2個(gè)月,2例因植骨塊輕度移位給予臥床休息3個(gè)月,帶支具制動(dòng)6個(gè)月后治愈。

3 討 論

脊柱結(jié)核的發(fā)病率高,約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核病例的50%,該病多見于兒童,近年來青壯年病例逐漸增加,胸椎和腰椎因負(fù)重大,活動(dòng)多,易遭受外傷和慢性勞損,故為脊柱結(jié)核的好發(fā)部位[1]。早期的準(zhǔn)確診斷,完善的圍手術(shù)期處理,規(guī)范的抗癆化療,恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和正確的手術(shù)方式,是提高本病治愈率,減少并發(fā)癥,降低病殘率的關(guān)鍵[2]。

3.1 臨床診斷 胸腰椎結(jié)核起病隱匿,發(fā)病日期多不明確,病程普遍較長(zhǎng)(本組平均病程為10.2個(gè)月)。常見的癥狀為患處鈍痛,在活動(dòng)、震動(dòng)、咳嗽、打噴嚏時(shí)加重,臥床休息后減輕;至夜間疼痛加重,可沿脊神經(jīng)放射,即胸椎沿肋間神經(jīng)放射至腹部,常誤診為膽囊炎、胰腺炎甚至闌尾炎等,下段胸椎11-12可沿臀上神經(jīng)放射到下腰部或臀部,腰椎病變沿腰神經(jīng)叢放射到大腿的前方,亦可牽涉大腿后側(cè),而誤診為腰椎間盤突出癥。大多數(shù)患者常伴有倦怠乏力、食欲減退、午后低熱、冷汗和消瘦等全身癥狀。偶見少數(shù)病情惡化急性發(fā)作,體溫可達(dá)39℃左右,誤診為重感冒或其他急性感染。另一方面,亦有病例無上述低熱等全身癥狀,僅感患處疼痛或放射痛,而誤診為其他疾病。

胸腰椎結(jié)核病例由于疼痛致椎旁肌群痙攣而常出現(xiàn)姿勢(shì)異常,多表現(xiàn)為挺胸凸腹,拾物試驗(yàn)多為陽性。絕大多數(shù)病例有病椎或腎區(qū)叩痛。具有上述癥狀和體征者,臨床上應(yīng)首先考慮本病,并適時(shí)安排有關(guān)的影像學(xué)檢查,本組病例全部經(jīng)X線片、CT及MRI檢查確診。X線攝片是最基本的檢查手段,但在本病的早期多為陰性,一般在起病6個(gè)月或當(dāng)椎體骨質(zhì)受累約50%時(shí)才能顯示;此外,單純X線攝片可能與椎體腫瘤等病變相混淆,應(yīng)仔細(xì)辨析,注意鑒別。CT掃描能發(fā)現(xiàn)并確定病變范圍,特別有助于本病的早期診斷。M RI具有軟組織高分辨率的特點(diǎn),對(duì)脊髓和冷膿腫的診查優(yōu)于CT。

3.2 圍手術(shù)期處理 (1)一旦明確診斷,即應(yīng)加強(qiáng)支持治療,改善全身情況,糾正貧血,低蛋白血癥,如合并其他疾患,應(yīng)予積極對(duì)癥處理。(2)對(duì)暫無手術(shù)指征的病例,應(yīng)用擬定的抗癆方案治療和局部制動(dòng),如患者有明顯的胸背部或腰腿疼痛,應(yīng)臥硬板床休息靜養(yǎng),體表有膿腫者可行穿刺抽膿[3]。(3)術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,嚴(yán)格臥床休息2～3個(gè)月后,佩帶支具下床活動(dòng),適當(dāng)腰背肌功能鍛煉,復(fù)片檢查植骨塊融合即可拆除支具。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療,注意復(fù)查肝功能。

3.3 藥物化療 正規(guī)的抗結(jié)核治療,遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的原則,并應(yīng)全程督導(dǎo)。林羽[4]研究表明,有30%的病例因抗結(jié)核藥物應(yīng)用失誤而造成結(jié)核復(fù)發(fā),目前應(yīng)用較多的治療方案為鏈霉素、異煙肼、利福平合用化療方案。本組全部采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案:3HRSE(Z)/6-15HRE(Z),其中有異煙肼(H)、利福平(R)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z),未發(fā)現(xiàn)耐藥性和復(fù)發(fā)病例。

3.4 手術(shù)治療 首先必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,脊柱結(jié)核經(jīng)臨床影像學(xué)或病理診斷明確,證實(shí)椎體破壞嚴(yán)重、死骨、膿腫、竇道,嚴(yán)重后突畸形、脊柱不穩(wěn)定、截癱等均為脊柱結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證[4]。脊柱結(jié)核手術(shù)目的是徹底清除病灶,解除脊髓壓迫,恢復(fù)脊柱曲度矯正后突畸形,重建脊柱穩(wěn)定性。

3.4.1 結(jié)核病灶清除術(shù) 病灶清除是脊柱結(jié)核最基本的手術(shù)方法,局部病灶處理恰當(dāng)與否是手術(shù)成功的關(guān)鍵。若病灶清除不徹底,可能出現(xiàn)復(fù)發(fā),皮膚竇道,植骨內(nèi)固定失敗。作者的體會(huì):(1)充分引流膿液,特別是間隔膿腫,相鄰膿腫。(2)直視下徹底清除壞死的椎間盤、終板、死骨、炎性肉芽腫。(3)反復(fù)刮除,并用3%雙氧水、稀碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗。(4)若術(shù)中病灶清除徹底,創(chuàng)面滲血不多,一般不置引流管,防止竇道形成。(5)膿腫大,病灶多節(jié)段,創(chuàng)面滲血多,可安置24號(hào)引流管,引流管出口位置穿過肌層,避開切口,略高于病灶最低位,并負(fù)壓引流24～48 h,可有效防止術(shù)后創(chuàng)口形成深部血腫并發(fā)感染,術(shù)后體溫恢復(fù)至正常較早,本組無1例發(fā)生皮膚竇道不愈合。(6)病灶內(nèi)置入鏈霉素粉劑或異煙肼,以提高抗結(jié)核化療藥物的局部濃度。

3.4.2 植骨與內(nèi)固定選擇 傳統(tǒng)的治療方案是在結(jié)核病灶清除基礎(chǔ)上應(yīng)用自體骨植骨融合以重建脊柱穩(wěn)定,容易發(fā)生植骨塊塌陷、松動(dòng)、脫落、后突畸形的矯正不易維持,且術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng),容易發(fā)生臥床并發(fā)癥。目前研究表明鈦合金生物相容性好,結(jié)核桿菌對(duì)金屬物親和力小,對(duì)內(nèi)固定黏附性較小,產(chǎn)生的生物膜既小且薄,為術(shù)中使用內(nèi)固定物提供了理論基礎(chǔ)。在脊柱結(jié)核手術(shù)治療中,內(nèi)固定物使用有著重要作用,可以矯正后突畸形,確保術(shù)后脊柱穩(wěn)定功能,防止術(shù)后植骨塊移位、骨折或塌陷,預(yù)防晚期后突畸形的發(fā)生。妥善的內(nèi)固定,使患者可以早期下床進(jìn)行功能鍛煉和康復(fù)練習(xí),尤其對(duì)于伴有神經(jīng)功能損害的患者可盡早進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)治療,最大程度改善患者神經(jīng)功能。盡管長(zhǎng)期以來人們對(duì)結(jié)核病灶局部植入內(nèi)固定物有擔(dān)憂,但臨床及基礎(chǔ)研究均表明,Ⅰ期內(nèi)固定并不增加感染及結(jié)核擴(kuò)散的危險(xiǎn),相反臨床應(yīng)用效果令人滿意[5-6]。張友其等[7]報(bào)道內(nèi)固定與非內(nèi)固定治療胸腰段脊柱結(jié)核比較,內(nèi)固定組融合的時(shí)間短,畸形矯正效果好,無明顯矯正角丟失,優(yōu)良率95%,非內(nèi)固定組73.9%,證實(shí)內(nèi)固定組療效明顯高于非內(nèi)固定組。本組病例植骨融合時(shí)間,平均 5.2個(gè)月,無結(jié)核復(fù)發(fā),植骨塊不融合/脊柱矯正角丟失。

3.4.3 手術(shù)方式 本組病例均采用經(jīng)前路病灶清除及Ⅰ期行前路內(nèi)固定術(shù),該術(shù)式的適應(yīng)證主要包括椎體破壞嚴(yán)重,合并膿腫形成,如有脊髓前方壓迫則為最佳手術(shù)指征。經(jīng)前路術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是可以充分顯露并有效清除病灶和膿腫,脊髓減壓,椎間植骨融合,且經(jīng)同一切口完成內(nèi)固定,缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大,手術(shù)有一定難度,術(shù)中出血較多。本組病例平均手術(shù)時(shí)間3.5 h,出血量800～1 000 mL,輸血平均800 mL。經(jīng)膿腔行病灶清除,循膿腫竇道定病椎,先顯露病椎椎間盤,用電刀燒傷加鈍性剝離逐漸暴露病灶,仔細(xì)顯露腰動(dòng)、靜脈,分離鉗夾切斷結(jié)扎止血,控制術(shù)中大出血,術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)根和脊髓,避免醫(yī)源性損傷。盡管目前內(nèi)固定技術(shù)在脊柱結(jié)核外科治療中已得到廣泛的應(yīng)用并取得良好的療效,但是單純的病灶清除以及植骨融合亦具有相應(yīng)的適應(yīng)證,應(yīng)根據(jù)不同類型脊柱結(jié)核病例的脊柱穩(wěn)定性,選擇合理的手術(shù)方式。

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