熊道學(xué),姜建渝(重慶三峽中心醫(yī)院兒童分院重癥監(jiān)護(hù)室,萬(wàn)州404000)

典型的化膿性腦膜炎診斷不難,但嬰幼兒化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)往往不典型[1],給診斷帶來(lái)很大困難,容易誤診誤治,以致錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。本院2005年1月至2009年6月共收治0～3歲嬰幼兒化膿性腦膜炎62例,其中具有典型發(fā)熱、抽搐、意識(shí)障礙、腦脊液改變等表現(xiàn)者36例,不典型表現(xiàn)者26例?，F(xiàn)就其相關(guān)情況分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例不典型化膿性腦膜炎患兒男14例,女12例;年齡0～3個(gè)月19例(73.1%),3個(gè)月至1歲 6例(23.1%),1～3歲1例(3.9%);住院時(shí)間為2～28 d,平均18.6 d。

1.2 臨床癥狀 病史最長(zhǎng)6 d,最短2 h;發(fā)熱 18例,頭痛 1例,呼吸暫停3例,心跳、呼吸驟停2例,嘔吐5例,驚厥 12例,意識(shí)障礙10例,囟門隆起6例,腦膜刺激征 5例,瞳孔不等 1例,黃疸5例,面色改變14例,體溫不升2例,拒乳4例,反應(yīng)差14例,偏癱2例,伴有敗血癥 8例。首發(fā)癥狀:表現(xiàn)為面色改變11例,其中青紫8例,蒼白2例,伴有呼吸暫停3例,其中1例在院外發(fā)生心跳、呼吸停止,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)復(fù)蘇后送來(lái)本院,表現(xiàn)為體溫不升2例,表現(xiàn)為吐奶 2例,表現(xiàn)為無(wú)熱驚厥1例,表現(xiàn)為哭鬧2例,表現(xiàn)為單純發(fā)熱1例。另有1例在入院查體過(guò)程中出現(xiàn)心跳、呼吸驟停。

1.3 輔助檢查 血常規(guī):WBC＜4×109/L 1例,以淋巴細(xì)胞為主,(4～10)×109/L 11例,以中性粒細(xì)胞為主占45.5%,(10～30)×109/L 13例,以中性粒細(xì)胞為主占69.2%,＞30×109/L 1例,以中性粒細(xì)胞為主;CRP升高15例,30～50 mg/L 8例,50～100 mg/L 5例,大于 100 mg/L 2例;血培養(yǎng)陽(yáng)性 6例;腦脊液常規(guī)異常21例,其中白細(xì)胞升高16例,占61.6%,蛋白升高17例,占 65.4%,氯化物降低8例,占 30.8%,糖降低14例,占53.8%,腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性10例,有5例患兒腦脊液常規(guī)、生化正常,3例培養(yǎng)呈陽(yáng)性而確診,1例2 d后復(fù)查腦脊液異常,另 2例腦脊液一直無(wú)改變;頭顱CT共檢查18例,異常者12例,占66.7%。

1.4 誤診情況 26例患兒中,首診誤診為肺炎3例,窒息1例,上呼吸道感染 1例,敗血癥 2例,低鈣驚厥1例,胃腸炎 1例,顱內(nèi)出血2例,誤診時(shí)間為6 h至 6 d,平均3.2 d。

1.5 預(yù)后 所有患兒均予以抗感染、鎮(zhèn)靜、降顱壓、退熱等對(duì)癥、支持治療。結(jié)果:治愈17例,好轉(zhuǎn) 4例,自動(dòng)出院 5例,隨訪死亡2例。并發(fā)癥:硬膜下積液4例,腦積水2例,腦室管膜炎1例。

2 討 論

化膿性腦膜炎是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細(xì)菌感染性疾病,由于嬰幼兒免疫功能低下,補(bǔ)體濃度不足,中性粒細(xì)胞吞噬及趨化功能差,血-腦屏障通透性大,病原菌極易進(jìn)入腦膜或腦室形式化膿性感染。加上嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善,前囟尚未閉合,骨縫可裂開(kāi),而使顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激癥狀出現(xiàn)較晚,早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀很不典型,又常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)以外的表現(xiàn),故診斷困難,易誤診[2]。本組資料顯示,診斷為化膿性腦膜炎的62例病例中,不典型表現(xiàn)者26例,占41.9%,尚未包括以咳嗽、腹瀉、拒食等癥狀起病,伴有發(fā)熱、抽搐、意識(shí)障礙等典型癥狀患兒,僅以首發(fā)癥狀特殊或癥狀單一或腦脊液改變不典型者為統(tǒng)計(jì),其比例較保守。就其臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié),在臨床工作中應(yīng)注意:(1)嬰幼兒首發(fā)癥狀極不典型,本組資料顯示以面色改變者為多見(jiàn),表現(xiàn)為青紫或蒼白,另有表現(xiàn)為反應(yīng)差、體溫不升、吐奶、哭鬧等非特異性癥狀。臨床醫(yī)生應(yīng)保持對(duì)化膿性腦膜炎的高度警惕性,詳細(xì)詢問(wèn)病史,仔細(xì)查體,尤其是前囟張力情況。同時(shí),嬰幼兒腦膜刺激征很少出現(xiàn),對(duì)頭后仰、眼球凝視、異常運(yùn)動(dòng)等體征更應(yīng)引起重視,對(duì)新生兒敗血癥及疑診化膿性腦膜炎的患兒經(jīng)正規(guī)抗感染治療3 d無(wú)效者,有中毒癥狀但不能用心肺病患及其他原因解釋者,患有急性感染性疾病,病情恢復(fù)不順利且無(wú)原因解釋者均應(yīng)及早做腦脊液常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。(2)年輕父母常無(wú)撫養(yǎng)嬰幼兒經(jīng)驗(yàn),對(duì)患兒早期可能隱匿的癥狀未予重視,一旦出現(xiàn)典型改變時(shí)疾病已進(jìn)入危重狀態(tài),甚至心跳、呼吸驟停,若搶救不及時(shí),極易死亡。本組1例患兒在院外發(fā)生心跳、呼吸驟停,盡管當(dāng)?shù)赜栊姆螐?fù)蘇后心跳、呼吸恢復(fù)轉(zhuǎn)入本院,但治療2 d因腦死亡,家長(zhǎng)放棄治療死亡。此類患兒早期多伴有面色、呼吸改變,故在發(fā)現(xiàn)呼吸節(jié)律、頻率及面色改變時(shí),應(yīng)密切觀察,高度重視,同時(shí)可予以中樞性呼吸興奮劑如納洛酮并降顱壓等對(duì)癥處理,對(duì)反復(fù)呼吸暫停不能糾正者,及時(shí)予以呼吸支持。(3)對(duì)腦脊液正常者不能輕易否決化膿性腦膜炎,腦脊液改變與患兒病程、感染的病原及是否靜脈用過(guò)抗生素有關(guān)。目前,基層醫(yī)院抗生素使用廣泛,易致腦脊液改變不典型,且病程早期往往腦脊液改變不典型[3],對(duì)臨床高度懷疑化膿性腦膜炎時(shí),應(yīng)爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)復(fù)查腦脊液,以免誤診、誤治。

[1]胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:912.

[2]彭好,熊英.新生兒化膿性腦膜炎10例誤漏診分析[J].臨床誤診誤治,2005,18(4):285.

[3]鮑紅,單從娟.新生兒化膿性腦膜炎誤診26例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2002,2(7):1073.