王 偉,楊煜生,李玉娟

(河南省南陽市眼科醫(yī)院激光室 473014)

532 nm激光治療缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞47例臨床觀察

王 偉,楊煜生,李玉娟

(河南省南陽市眼科醫(yī)院激光室 473014)

目的探討532 nm激光治療缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的臨床效果。方法對缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞47例(47眼)患者采用532 nm半導(dǎo)體激光進行激光治療,根據(jù)眼底熒光造影(FFA)的結(jié)果先行黃斑格子樣光凝,再行全視網(wǎng)膜光凝,根據(jù)不同病變選擇激光參數(shù)。每次光凝300～500點,治療3～4次。激光后3～6個月復(fù)查視力,進行熒光血管造影,觀察患者視網(wǎng)膜病變消退情況和視力變化。結(jié)果顯效33只眼(70.21%),有效13只眼(27.66%),無效1只眼(2.13%),總有效率為97.87%。視力提高9只眼(19.15%),不變34只眼(72.34%)。結(jié)論532 nm激光治療缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞安全有效,是控制病情發(fā)展的重要手段。

缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞;激光;眼底熒光血管造影;視力

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是比較常見的視網(wǎng)膜血管病,對視功能損害較大,尤其是缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)患者常因并發(fā)癥而發(fā)生不可逆的視力損害,甚至喪失視力。目前尚無有效的藥物治療,激光光凝是目前主要的治療手段,可縮短病程,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,且激光治療安全有效。本院自2005年4月至2009年5月對47例(47眼)缺血型CRVO患者進行全視網(wǎng)膜光凝,并對臨床效果進行觀察,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 47例(47眼)均為在本院門診及住院確診為CRVO的患者。發(fā)病時間2周至3個月,年齡41～73歲,平均56.1歲。所有患者均為單眼患病,其中男 29例(61.70%),女18例(38.30%),右眼 26例(55.19%),左眼 21例(44.68%);患眼均有大片無灌注區(qū),且無明顯的玻璃體出血。

1.2 診斷標準 眼底鏡檢查見視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張,視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出等。眼底熒光血管造影(FFA)早期因視網(wǎng)膜有大量出血病灶,使脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜熒光被掩蓋,在未被掩蓋處則可見充盈遲緩的動靜脈,靜脈管壁及其附近組織染色而呈彌漫性強熒光,由于視網(wǎng)膜內(nèi)層毛細血管床缺血而出現(xiàn)無灌注區(qū)。無灌注區(qū)周圍殘存的毛細血管呈瘤樣擴張,可見側(cè)支循環(huán)及新生血管形成;晚期見視網(wǎng)膜熒光著染以及黃斑囊樣水腫。

1.3 治療方法 激光治療前,詳細閱讀近期FFA片,應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺點眼充分散大瞳孔后,用1%的卡因進行表面麻醉,放置專用三面鏡,應(yīng)用法國BVI公司生產(chǎn)的半導(dǎo)體泵浦倍頻532 nm YAG激光器,首先對黃斑水腫區(qū)進行格子樣光凝。光凝范圍:黃斑中心凹500 μ m外,避開黃斑乳頭束的黃斑部區(qū)域。光斑100～200μ m,曝光時間0.1～0.2 s,以出現(xiàn)灰白色的Ⅰ～Ⅱ級輕度光斑為準,光斑間隔1～1.5個光斑直徑,治療量為200點左右。1個月后進行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。光凝范圍:視乳頭上、下、鼻側(cè)1 PD以外,顳側(cè)上、下血管弓及黃斑中心凹顳側(cè)2 PD以外至赤道部區(qū)域,進行廣泛的視網(wǎng)膜光凝,光斑300～500μ m,曝光時間0.2～0.3 s,以出現(xiàn)明顯灰白色的Ⅲ級輕中度光斑為準,光斑間隔1～1.5個光斑直徑,每次光凝300～500點,治療3～4次,每次間歇6～ 10 d,治療量為1 000～1 500點。激光治療后3～6個月復(fù)查FFA,觀察激光治療效果。

1.4 療效判定標準 眼底檢查和FFA檢查見出血吸收,無灌注區(qū)消失,黃斑水腫消失或減退,血管無滲漏,新生血管消退為顯效;出血部分吸收,無灌注區(qū)減少,滲漏及水腫減輕,無新生血管部分消退為有效;若病變未見明顯減輕或出現(xiàn)新的新生血管或玻璃體出血等者為無效。

1.5 視力判定標準 以國際視力表為標準,光凝治療后視力進步二行或以上者為視力提高;視力減退二行或以上者為視力下降;否則為視力無變化。

2 結(jié) 果

47例缺血型CRVO患者進行視網(wǎng)膜光凝術(shù)后,隨訪時間3～21個月,平均 9個月。顯效 33眼,占 70.21%。有效 13眼,占27.66%。無效1眼,占2.13%?？傆行蕿?7.87%。治療后視力提高 9只眼,占19.15%;不變 34只眼,占72.34%。;下降 4只眼,占8.51%。

3 討 論

缺血型CRVO是一種嚴重影響視功能的眼底血管疾病,不僅致盲率高,而且新生血管性青光眼的并發(fā)率亦高,因此,預(yù)后較差[1]。如何有效阻止病情的發(fā)展、防止出現(xiàn)新生血管、預(yù)防嚴重并發(fā)癥、縮短病程、最大限度保護患者的視功能、防止失明是治療的關(guān)鍵[2]。目前的藥物治療不能有效地阻止病情的發(fā)展和并發(fā)癥的產(chǎn)生。而激光光凝治療是確切有效的首選方法[3]。532 nm半導(dǎo)體激光穿透組織能力強,血色素吸收率極高,而葉黃素吸收很少,因此適合眼底疾病的治療[4]。激光治療目的是促進視網(wǎng)膜水腫和出血的吸收,防止和治療新生血管性青光眼,保護患者視功能。視網(wǎng)膜光凝治療機制[5]:光凝可降低病變區(qū)視網(wǎng)膜耗氧量,使受阻區(qū)域缺血、缺氧得以改善,減少了因缺氧而產(chǎn)生新生血管的可能性;光凝封閉毛細血管無灌注區(qū),減少因缺氧產(chǎn)生的血管生長因子,可預(yù)防或減少新生血管生成,防止反復(fù)出血、新生血管性青光眼;光凝使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜產(chǎn)生多處散在粘連,使因水腫而脫離的視網(wǎng)膜感覺層更靠近脈絡(luò)膜血管,得到更豐富的血供;光凝使病變區(qū)受損的毛細血管層閉塞,減少了因毛細血管滲漏所致的視網(wǎng)膜水腫;光凝減少黃斑區(qū)毛細血管滲漏,同時形成一道屏障,阻止毛細血管滲出液體和出血進入中心凹,減輕黃斑水腫和預(yù)防形成黃斑囊樣水腫。

本組結(jié)果顯示,激光治療后大部分患者視網(wǎng)膜病變消退或明顯減輕,患者視力獲得穩(wěn)定或提高。作者認為,對于激光治療的時機,由于缺血型CRVO患者長期視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙造成視網(wǎng)膜缺血,以及大片無灌注區(qū)存在,易生成視網(wǎng)膜新生血管,有引起新生血管性青光眼等嚴重并發(fā)癥的危險,因此,應(yīng)早期進行激光治療,在尚未出現(xiàn)新生血管時進行干預(yù)性激光治療,可有效預(yù)防新生血管形成,防止失明。在治療中,應(yīng)先進行黃斑部格子樣光凝,然后行全視網(wǎng)膜光凝,黃斑周圍形成屏障粘連、防止水腫出血向黃斑部蔓延,避免黃斑水腫加重,并可預(yù)防黃斑囊樣水腫的發(fā)生[6]。其次一旦出現(xiàn)新生血管,其玻璃體積血發(fā)生率為70.6%[7],應(yīng)盡快完成激光治療,防止因玻璃體積血等并發(fā)癥影響激光治療。另外,激光治療過程中,應(yīng)靈活調(diào)節(jié)激光能量、曝光時間、光斑大小,確保激光治療效果,盡量避免或減少激光造成的不良反應(yīng)。對黃斑中心凹附近處病變光凝時,應(yīng)特別小心,避免因患者眼球轉(zhuǎn)動時,誤傷黃斑中心凹。同時激光斑不可過強或距黃斑中心凹過近,防止以后因激光斑擴大影響視力[4]。光凝治療結(jié)束后囑患者定期復(fù)查,必要時,進行補充光凝治療。

總之,缺血型CRVO及時進行激光治療,可促進視網(wǎng)膜出血、水腫的吸收,縮短病程,防止新生血管性青光眼等并發(fā)癥,保護患者的視功能。

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R774.1;R454.2

B

1671-8348(2010)09-1119-02

2009-08-31

2009-10-20)

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