宋建寧,羅玉政,洪 明,宋林學(xué)

(重慶市第九人民醫(yī)院肝膽外科 400700)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者痛苦小,已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)而普遍應(yīng)用于臨床,但開展之初,因醫(yī)生個人技術(shù)原因,適應(yīng)證較少,影響了手術(shù)的開展。近年來,隨著外科醫(yī)師技術(shù)的提高,手術(shù)并發(fā)癥有了很大程度的下降,適應(yīng)證明顯提高。但急性膽囊炎由于組織水腫粘連重,解剖結(jié)構(gòu)不清。若處理不當(dāng),會造成嚴(yán)重后果,不但增加患者的痛苦和醫(yī)療費用,還易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。故仍有許多醫(yī)生將其列為 LC的手術(shù)禁忌。2007年5月至2008年7月,本院對130例急性膽囊炎患者施行腹腔鏡膽囊切除術(shù),療效較好,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組130例,男72例,女58例,年齡18～ 82歲,平均 53.3歲。術(shù)前患者腹痛時間72 h至 8 d,平均為6.8 d。

1.2 臨床特點 全組病例均有不同程度的右上腹部疼痛及壓痛,部分疼痛放射至肩背部,體溫38.0℃以上76例,白細(xì)胞大于12×109/L,中性粒細(xì)胞大于75%106例,超聲檢查膽囊頸部結(jié)石嵌頓92例,膽囊壁增厚(＞0.3 cm)、雙層或呈“WES”征85例,膽總管直徑均小于1.0 cm,且未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、新生物、蛔蟲等病變。肝功能檢查均無明顯阻塞性肝損害的表現(xiàn)。術(shù)前均排除急性胰腺炎。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉,體位呈頭高足低15°～20°、右高左低10°臥位,常規(guī)建立氣腹,采用常規(guī)三孔技術(shù),必要時于右側(cè)腋中線增加一操作孔,以協(xié)助暴露。手術(shù)歷時40～160 min,平均62 min。術(shù)畢均置血漿引流管于膽囊床,引流24～48 h。

2 結(jié) 果

膽囊與大網(wǎng)膜及胃腸不同程度粘連107例,壞疽性膽囊炎35例,Calot三角呈“冰凍性”粘連 8例。共成功實施LC125例(96.2%),其中87例行腹腔鏡下中路法膽囊切除術(shù)[1],38例行單純LC,中轉(zhuǎn)開腹5例(3.8%)。1例因腹膜廣泛粘連致Calot三角顯示不清而中轉(zhuǎn)開腹,2例因術(shù)中出血腹腔鏡止血失敗而中轉(zhuǎn)開腹,1例因結(jié)石較大致膽囊膽總管瘺,1例為膽囊十二指腸瘺。術(shù)后共有5例發(fā)生并發(fā)癥(3.8%),其中2例(1.5%)術(shù)后腹痛無緩解,甚至加重,并出現(xiàn)黃疸,行ERCP檢查證實為膽總管結(jié)石,行EST取石后腹痛緩解,黃疸消退。2例(1.5%)術(shù)后出現(xiàn)膽漏,起初為每天引流50～100 mL,以后逐漸減少,考慮為膽囊下肝管漏,約1周左右痊愈。1例(0.7%)術(shù)后腹痛加劇,體溫持續(xù)升高,腹腔鏡探查見膽囊床積血伴感染,清除血腫,未見活動性出血,置血漿引流管引流,術(shù)后予以抗感染治療后痊愈。住院時間4～10 d。平均6 d。所有患者隨訪良好。全組均無膽管損傷及后遺癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 手術(shù)時機的選擇 腹腔鏡膽囊切除的治療時機,目前大多數(shù)主張在膽囊炎急性期內(nèi)(發(fā)病24～72 h)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)[2-4];傳統(tǒng)上認(rèn)為,膽囊炎發(fā)病3 d以上,病程已較晚,局部有腫塊并已局限性,非手術(shù)治療下情況穩(wěn)定者,宜繼續(xù)非手術(shù)治療,待后期擇期手術(shù)[5],且由于膽囊本身及其周圍和Calot三角區(qū)仍有明顯的炎癥,最好待3～6個月后再行LC手術(shù)較為安全[6];但膽囊炎一經(jīng)發(fā)作,特別是結(jié)石性膽囊炎,絕大多數(shù)患者終究需要手術(shù),保守治療費時較長,花費大,還不一定保證炎癥能有效得以控制或在發(fā)作后的2～3個月內(nèi)不再發(fā)作[7]。本組處于急性期的膽囊炎經(jīng)積極手術(shù)治療,大部分達到Ⅰ期手術(shù)切除,切除率為96.2%,其并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%,亦低于報道的急性期膽囊炎手術(shù)各種并發(fā)癥發(fā)生率(15.0%)[8]?？甸_慶和李紹銀[9]報道,對病程大于72 h但小于1周的急性膽囊炎病例,根據(jù)B超等影像學(xué)檢查,也可選擇LC手術(shù)。所以膽囊炎急性期(特別是發(fā)病大于72 h)不應(yīng)成為膽囊切除術(shù)的禁忌證,反而有必要于急性期施行膽囊切除術(shù)。

3.2 手術(shù)指征 (1)膽囊炎經(jīng)積極抗炎對癥治療超過急性期但炎癥控制不滿意,特別是結(jié)石性梗阻性膽囊炎于急性炎癥期,抗炎治療往往療效不佳,此時雖經(jīng)積極抗炎治療仍無明確好轉(zhuǎn),甚至有加重趨勢者,應(yīng)行膽囊切除術(shù),此時多可行LC。(2)膽囊炎癥短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作,不能過渡至慢性炎癥期。膽囊炎一經(jīng)發(fā)作,絕大多數(shù)患者炎癥暫時得到控制后,由于飲食控制不當(dāng)或其他原因造成膽囊炎反復(fù)發(fā)作,不能有效地由急性期過渡到慢性期,亦應(yīng)在急性期內(nèi)手術(shù)治療。(3)膽囊頸結(jié)石嵌頓,膽囊腫大明顯者。膽囊內(nèi)結(jié)石嵌頓于膽囊頸管處,造成膽囊出口梗阻,以致膽囊充血腫大、甚至化膿性感染、膽囊穿孔等,且此時抗炎治療往往效果較差,只有切除膽囊,才能有效地緩解炎癥,本組 92例,取得了較好的效果。何沛友和左其明[10]報道,急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石嵌頓的患者應(yīng)正確地選擇手術(shù)時機,采用LC手術(shù)是可行的。

3.3 LC方式的選擇 (1)單純LC:對于膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)尚清楚,膽囊與周圍組織粘連較輕,可直接行LC,本組38例施行此術(shù)式。(2)中路法 LC:對于膽囊炎癥水腫重,Calot三角解剖困難者,可采用中路法膽囊切除術(shù)式[1],本組87例施行此術(shù)式,效果良好。

3.4 術(shù)后處理 由于急性期膽囊炎炎癥較重,腹腔粘連重,創(chuàng)面滲出較多,本研究常規(guī)放置引流,既可引流滲出液,又可觀察術(shù)后膽漏及出血情況,取得了很好的效果。

綜上所述,膽囊炎急性期不應(yīng)成為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證,只要掌握好手術(shù)指征,就能為患者解除痛苦,達到治愈的目的。對于膽囊炎合并膽囊結(jié)石者,在急性期,膽囊雖然水腫較重,但大多解剖關(guān)系尚清楚,此時手術(shù)損傷小,并發(fā)癥少,可以選擇腹腔鏡手術(shù)。本組中有125例采取了腹腔鏡手術(shù),效果良好。對于單純性膽囊炎一般統(tǒng)稱為非結(jié)石性膽囊炎,其發(fā)病原因有膽道蛔蟲、膽囊息肉、膽囊管狹窄等。若炎癥反復(fù)發(fā)作,則應(yīng)行膽囊切除術(shù),由于一般無結(jié)石嵌頓,多可行腹腔鏡手術(shù),本組19例,術(shù)后效果良好。

[1] 洪明,仝蜀生,潘金國,等.腹腔鏡下中路法膽囊切除術(shù)18例報告[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(7):432.

[2] 朱江,辛磊,陸貴民,等.結(jié)石性急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)286例治療體會[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,31(3):298.

[3] 吳玉江.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證與術(shù)式研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(4):290.

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[6] 陳訓(xùn)如,田伏洲,黃大熔.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2004:347.

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[9] 康開慶,李紹銀.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)55例臨床體會[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(15):1668.

[10]何沛友,左其明.急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石嵌頓的腹腔鏡處理[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(18):2075.