運(yùn)用損害外科控制技術(shù)救治地震多發(fā)創(chuàng)傷體會(huì)

金文仲 張宏宇

2008年5月14日我市衛(wèi)生局組織醫(yī)療隊(duì)奔赴北川縣參加地震災(zāi)害醫(yī)療救治工作，救治傷員237例，70%為肢體創(chuàng)傷病員，約20%的患者伴有失血性休克、胸腹部等多處創(chuàng)傷，并成功救治1例被壓96小時(shí)女護(hù)士。對(duì)其中43例多發(fā)創(chuàng)傷重癥患者采用損害控制外科技術(shù)成功救治，全部存活。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例，男26例，女17例；年齡8～81歲，平均年齡45歲。重物擠壓傷34例，墜落傷9例；顱腦挫傷4例，顱骨骨折3例，多發(fā)肋骨骨折7例，血?dú)庑?例，脾挫裂傷8例，脊柱骨折5例(共11個(gè)椎體)，四肢骨折56處，擠壓綜合征3例，截癱2例，創(chuàng)面感染14處。

1.2 治療措施

(1)改善心、肺、肝、腎功能，穩(wěn)定生命體征；

(2)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；

(3)改善凝血功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，補(bǔ)充血容量，高營(yíng)養(yǎng)支持；

(4)控制感染，并對(duì)感染創(chuàng)面多次細(xì)菌培養(yǎng)；

(5)對(duì)有嚴(yán)重心理障礙者進(jìn)行心理干預(yù)。

2 結(jié)果

在致傷機(jī)制上，地震主要是房屋倒塌砸傷和擠壓傷。在損害控制救治方法上，行搶救生命手術(shù)9例，行控制大出血手術(shù)8例；ICU救治7例。行緊急截肢術(shù)2例。在救治結(jié)果上，43例全部救治成功，2例截肢，35例返回原工作崗位，7例生活自理，其中1例尚需進(jìn)一步的清創(chuàng)和植皮手術(shù)，其他傷員均已完成確定性手術(shù)。成功救治被壓96小時(shí)女護(hù)士一名。

3 討論

汶川地震災(zāi)區(qū)傷員受傷時(shí)間集中，擠壓傷及擠壓綜合征發(fā)生率高，腎衰、呼衰、心衰、消化道出血和深靜脈栓塞也相應(yīng)增加；由于被困時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重饑餓、失水等造成營(yíng)養(yǎng)差、代謝性酸中毒等，救出后補(bǔ)液過多過急加上擠壓綜合征發(fā)生腎衰容易造成水中毒，繼發(fā)呼衰、心衰等多器官功能不全綜合征(MODS)或多器官功能衰竭綜合癥(MOF)；存在心理問題，要注意在搶救生命的同時(shí)，進(jìn)行心理干預(yù)；在綜合救治前提下，兼管原有慢性病，在損害控制下分步做手術(shù)，可獲得較成功的救治。

1993年Rotondo[1]等首次提出“損害控制手術(shù)”概念，并明確了具體實(shí)施程序，即在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血的病人時(shí)，根據(jù)病人的生理耐受程度，采用分階段的方式直至完成確定性手術(shù)治療。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常處于休克、瀕死狀態(tài)，如果對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、復(fù)雜的常規(guī)手術(shù)，患者往往在術(shù)中死亡或術(shù)后帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，從有機(jī)會(huì)獲救到出現(xiàn)不可逆的生理?yè)p害發(fā)生之前存在大約1小時(shí)左右的時(shí)間窗，臨床上稱之為“黃金1小時(shí)”[2]。如何充分有效地利用好“黃金1小時(shí)”，對(duì)患者的預(yù)后十分關(guān)鍵。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]多發(fā)傷病人特別是伴有顱腦損傷的病人，過早的不恰當(dāng)?shù)膶?duì)多發(fā)傷患者實(shí)施確定性手術(shù)，會(huì)出現(xiàn)二次打擊現(xiàn)象，給患者帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。Johnson[4]等認(rèn)為確定性手術(shù)的最佳時(shí)間窗為救命手術(shù)后24～48小時(shí)，此時(shí)免疫反應(yīng)較輕，尚未出現(xiàn)明顯的免疫抑制。損害控制可以明顯減輕創(chuàng)傷后SIRS(全身免疫反應(yīng)綜合癥)，對(duì)創(chuàng)傷的救治及時(shí)、有效，減少死亡率和致殘率。針對(duì)重癥患者應(yīng)綜合考慮患者的病理生理改變和臨床表現(xiàn)等，選擇損害控制的時(shí)機(jī)和方法，對(duì)患者實(shí)施確定性手術(shù)取得了理想的效果。

[1]Rotondo MF,Schwab CW,McGonigal MD,et a1."Damage control":all approach for improved survival in exsanguinating penetrating ab dominal injury[J].J Trauma,1993,35(3):375-382.

[2]Asensio JA,Petrone P,Roldan G,et a1.Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome inthe management of posttraumatic open abdomen[J].Arch Surg,2004,139(2):209-214.

[3]Pape HC,Hildebrand F,Pertschy S,et al.Changes in the management of femoral shaft fractres in polytrauma patients:from early total care to damage control orthopedic surgery[J].J Trauma,2002,53(3):452-462.

[4]Johnson JW,Gracias VH,Schwab CW,et a1.Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma,2001,51(2):261-271.