俞雙華

子宮肉瘤是女性生殖系統(tǒng)少見的惡性腫瘤，由于其病因不明，早期診斷困難，術(shù)前常被誤診，現(xiàn)將我院4例誤診病例資料報道如下：

1 病例資料

1.1 病例

號6022，患者38歲，因“月經(jīng)紊亂二年余”于2006年10月31日入院，月經(jīng)紊亂，周期不規(guī)則，15天～3月不等，經(jīng)期不定，曾行診刮術(shù)提示子宮內(nèi)膜增生過長，服用婦康片效果不佳，故要求手術(shù)治療。生育史2002，無避孕措施，家族史無特殊。婦查外陰已產(chǎn)型，陰道暢通，無異常分泌物，宮頸光滑，宮體前位，增大如孕50天大小，雙側(cè)附件無異常。輔助檢查B超子宮60mm×54mm×46mm，形態(tài)飽滿，肌層回聲不均，內(nèi)膜清晰11mm，雙側(cè)卵巢正常。診斷功能性子宮出血，完善檢查于11月2日手術(shù)，術(shù)中見子宮增大如孕2月大小，宮體后壁向外突出，雙側(cè)卵巢正常，遂行全子宮切除術(shù)，術(shù)中剖探宮體后壁有一個瘤體，質(zhì)軟，切開見肌紋理結(jié)構(gòu)，術(shù)后抗炎治療，病理結(jié)果為肌壁間低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，子宮頸慢性炎，子宮內(nèi)膜增生過長。動員再次手術(shù)切除卵巢或放療破壞卵巢功能，拒絕，隨訪至今仍健在。

1.2 病例

號6372，患者50歲，因“月經(jīng)不規(guī)則三月余”于2007年2月8日入院，平素月經(jīng)規(guī)則，三月前月經(jīng)失調(diào)，周期經(jīng)期有變化，服用婦康片無效果，門診檢查提示子宮肌瘤遂要求手術(shù)治療，生育史2032，家族史無特殊。婦查外陰已產(chǎn)型；陰道暢通，無異常分泌物；宮頸肥大Ⅰ度糜爛；宮體前位，增大如孕3月大小，雙側(cè)附件無異常。輔助檢查B超子宮101mm×80mm×76mm，前壁見低回聲61mm×51mm，肌層回聲不均，內(nèi)膜清晰6mm，雙側(cè)卵巢正常。診斷子宮肌瘤。完善檢查于3月2日手術(shù)，術(shù)中見子宮增大如孕3月大小，宮體表面見多枚肌瘤，質(zhì)硬，雙側(cè)卵巢正常，遂行全子宮切除術(shù)，術(shù)后抗炎治療，病理結(jié)果為肌壁間低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，向血管外上皮細胞分化，肌壁間及漿膜下子宮平滑肌瘤，子宮頸慢性炎。動員再次手術(shù)切除卵巢或放療破壞，拒絕，隨訪至今仍健在。

1.3 病例3

號8037，患者53歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤一年余”于2009年4月9日入院，絕經(jīng)一年，體檢發(fā)現(xiàn)“子宮肌瘤”，隨診發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤逐漸增大(未見報告單)，病程中無不規(guī)則陰道流血，恐有惡變，要求手術(shù)治療，生育史1021。婦查外陰已產(chǎn)型；陰道暢通；宮頸肥大，舉痛；宮體前位，似增大如2月大小，壓痛明顯，雙側(cè)附件壓痛(患者腹壁肥厚婦查不理想)。輔助檢查B超子宮90mm×94mm×77mm，后壁見低回聲92mm×69mm，向外突出，內(nèi)膜顯示不清，肌層回聲不均，內(nèi)膜清晰6mm，雙側(cè)卵巢正常。診斷子宮肌瘤，急性盆腔炎。給以抗炎治療一周后腹痛好轉(zhuǎn)，于4月14日手術(shù)，術(shù)中見子宮增大如孕2月大小，質(zhì)軟，充血，右側(cè)卵巢輸卵管包裹粘連與宮體側(cè)壁，形成約7cm×8cm包塊，宮體后壁及左側(cè)壁與腸管粘連，后壁有一個突起質(zhì)軟，3cm×2cm大??；盆腔有血性液體400ml，吸取液體后，分離右側(cè)包塊是破裂流出爛魚肉樣物，見宮體右側(cè)壁潰爛，約7cm×6cm，分離宮體后壁突起時見爛魚肉樣物，考慮惡變送快速切片，提示惡性腫瘤，考慮子宮肌瘤肉瘤變Ⅲ期，宮旁組織脆易出血，盆腔粘連，淋巴結(jié)清掃有一定難度，并易損傷其他臟器，遂行子宮+雙側(cè)卵巢懸韌帶高位結(jié)扎，術(shù)中探查大網(wǎng)膜及上腹部未見腫瘤展占位病灶，術(shù)畢剖探子宮宮腔內(nèi)膜光滑。術(shù)后抗炎治療。病理示：(肌壁間)子宮癌肉瘤(又稱子宮惡性中胚葉混合瘤，腫瘤癌性成分：中分化子宮內(nèi)膜腺癌；肉瘤成份；橫紋肌肉瘤)，腫瘤侵潤深肌層并穿透漿膜層；宮頸未見侵潤至腫瘤細胞；(漿膜下)子宮平滑肌瘤。免疫組化：CK7腺(++)，Vim(++)，AMS(-)，Myoglobin(+)，術(shù)后轉(zhuǎn)市第一人民醫(yī)院化療三療程，盆腔內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶又至北京協(xié)和醫(yī)院行二次手術(shù)，現(xiàn)仍在化療中。

1.4 病例4

號86022，47歲，因“月經(jīng)間期陰道出血三月余”入院。三月前月經(jīng)間期陰道出血淋漓不凈，量少，色暗紅，偶有痛經(jīng)。曾至本院檢查并行診刮病理提示粘膜下子宮肌瘤子宮平滑肌瘤繼發(fā)壞死及瘤細胞生長活躍。婦檢：外陰已產(chǎn)式；陰道暢；宮頸光滑，宮頸口有爛肉樣組織填塞，洗肉樣分泌物；子宮：子宮前位，孕2+月大小，活動度好；雙附件未及異常。B超示：粘膜下子宮肌瘤。生育史2002，家族史無特殊。診斷粘膜下子宮肌瘤，入院后行常規(guī)化驗檢查。于5月8日在腰麻+全麻下行全子宮切除術(shù)，術(shù)中見子宮增大如孕50余天大小，表面光滑，雙附件外觀正常，切除子宮后剖見子宮腔有病灶彌漫性生長，位于宮頸內(nèi)口上方，標(biāo)本快速病檢，提示子宮肉瘤，遂行雙附件切除術(shù)+骨盆漏斗血管高位結(jié)扎術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利。病檢宮頸管子宮癌肉瘤(癌成分：中-低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，肉瘤成分：光鏡形態(tài)考慮為子宮平滑肌瘤)，癌組織浸潤頸管大中肌層，脈管內(nèi)見癌栓，所取各組淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移1/20，術(shù)后予以補液抗炎治療，病情平穩(wěn)后行VAP化療，出院后二十天陰道內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療，因經(jīng)濟問題拒絕，一月后全身衰竭死亡。

2 討論

子宮肉瘤是一組來源于子宮間質(zhì)、結(jié)締組織或平滑肌的惡性腫瘤，病理類型主要有子宮平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma,LMS)、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS)以及子宮惡性中胚葉混合瘤(malignant mullerian mixed tumor MMT，也稱惡性苗勒管混合瘤或癌肉瘤)。其臨床特點是易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，即使是早期病例也如此，5年生存率30%左右，其中低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤預(yù)后較好，其次為子宮平滑肌肉瘤，高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤與子宮惡性中胚葉混合瘤預(yù)后最差[1]。

2.1 發(fā)病概況

發(fā)病率占婦科惡性腫瘤的1%～3%，好發(fā)于圍絕經(jīng)期，現(xiàn)研究顯示發(fā)病有年輕化趨勢，北京協(xié)和醫(yī)院有報道16歲少女發(fā)生子宮肉瘤的病例。本病主要臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血、腹部包塊、腹痛、陰道分泌物增多。查體常發(fā)現(xiàn)子宮增大，外形不規(guī)則，有時肉瘤從宮腔脫出至宮頸口或陰道內(nèi)[2]。

2.2 誤診原因分析

子宮肉瘤臨床表現(xiàn)缺乏特殊性，其臨床癥狀與婦科良性腫瘤相似，缺乏特異癥狀，也缺乏特異性輔助檢查，臨床極易誤診為子宮肌瘤。有報道誤診率達60%。進而施以不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)，增加患者的痛苦及再次復(fù)發(fā)手術(shù)的機會。本文四組資料回顧性分析，誤診原因有以下幾點：

1)病史分析不詳細：病例1反復(fù)性陰道出血，服用婦康片效果不佳，未詳細分析子宮出血原因，輕易診斷功能性子宮出血，進行手術(shù)。例3患者已絕經(jīng)，子宮肌瘤有增大趨勢，又有腹痛，不加分析診斷急性盆腔炎而進行抗炎治療，掩蓋子宮肌瘤惡變穿孔的真相。

2)過分依賴于輔助檢查：四組病例B超檢查均未提示有異常改變，除例1外均為子宮肌瘤的影像改變，例3手術(shù)后與B超醫(yī)生復(fù)習(xí)該患者的B超報告，提示有異常聲像改變，如果細心應(yīng)該能早期診斷。

3)病理報告的準確性，例1例4術(shù)前均行病理檢查未能提示子宮肌瘤惡變的證據(jù)。

4)術(shù)中剖探標(biāo)本不詳細：例1例2術(shù)中未認真剖探各個肌瘤，只是剖探大的標(biāo)本就輕易下結(jié)論而失去將患者進行根治性手術(shù)，例4吸取教訓(xùn)手術(shù)中剖探發(fā)現(xiàn)肌瘤惡變進行根治性手術(shù)。

5)警惕性不高：由于本病發(fā)病率低，臨床醫(yī)生缺乏對本病的認識，臨床容易考慮常見病多發(fā)病而易造成誤診，例3與例4如多加考慮而不依賴于B超及病理檢查應(yīng)該能早期診斷。

2.3 提高對子宮肌瘤惡變疾病的認識，減少誤診率

由于子宮肉瘤與其他婦科生殖器腫瘤臨床表現(xiàn)相似，故術(shù)前診斷率不高。但如提高警惕應(yīng)該能減少誤診率，本文總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出以下看法：

1)詳細詢問病史，認真仔細進行婦科檢查。注意幾點：①重視絕經(jīng)前后及幼女的陰道出血和宮頸息肉樣物；②子宮腫物異常增大及突發(fā)腹痛患者；③絕經(jīng)后子宮肌瘤繼續(xù)增大患者；④更年期陰道不規(guī)則出血患者。

2) 診斷性刮宮 子宮肉瘤其常見的癥狀為不規(guī)則陰道出血，由于其向子宮內(nèi)膜生長的特性，發(fā)現(xiàn)陰道不規(guī)則出血患者，均應(yīng)行術(shù)前診斷性分段刮宮。國內(nèi)外報道術(shù)前確診率為41.8%～47.3%，來源于子宮內(nèi)膜的肉瘤，其診刮率較高可達75%。即使切片陰性也不能輕易排除肉瘤。本文中術(shù)前病理均未能提示診斷。

3)輔助檢查 彩色超聲多普勒檢查可見腫物內(nèi)部回聲不均，腫物漩渦狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，周邊血流信號強，比子宮肌瘤和正常子宮的阻力指數(shù)小[3]。近年來有報道在超聲引導(dǎo)下經(jīng)宮頸細針穿刺吸取活組織，根據(jù)病理學(xué)評分對子宮肉瘤進行診斷，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值分別可達100.0%、98.6%、58.0%、100.0%[4]。

4)術(shù)中仔細檢查切除的標(biāo)本。由于診刮的局限性，即使刮出大量子宮內(nèi)膜樣組織，因無法觀察其生長方式，有時也不能判斷其良惡性，最終確診依賴手術(shù)切除的標(biāo)本病理檢查。所以術(shù)前診斷子宮肌瘤的患者，術(shù)中應(yīng)仔細檢查切開標(biāo)本，逐個檢查，必要時送快速冰凍切片檢查，同時注意宮旁血管或盆腔血管及淋巴管內(nèi)有無蚯蚓狀瘤栓，明確診斷決定手術(shù)范圍，避免二次手術(shù)。

子宮肉瘤復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差，5年生存率低，應(yīng)強調(diào)早期診斷的意義，臨床醫(yī)生應(yīng)加強理論的學(xué)習(xí)及提高對本病的警惕性，尋找本病的特異性腫瘤標(biāo)志物，規(guī)范影像學(xué)檢查，才能提高確診率。另外也強調(diào)婦女應(yīng)加強普查意識，定期檢查，有手術(shù)指征盡早手術(shù)，切忌盲目等待而貽誤手術(shù)時機，降低提高生活質(zhì)量。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1827-1831.

[2]劉新民,萬小平,宋玉琴.現(xiàn)代婦產(chǎn)科疾病診斷與治療[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:965.

[3]夏紅衛(wèi),李康,孫寬學(xué).子宮肉瘤彩色多普勒觀察分析[M].黑龍江醫(yī)藥學(xué),2000,23(5):80-81.

[4]Tsujimur A,kawamura N,Ichimura T,et al.Telomerase activity in needle biopsied uterine myoma-like tumors:differential diagnosis beteen uterine sarcomas and leiomyomas[J].Int J Oncol,2002,20(2):361-365.