李光水

小兒急性闌尾炎臨床診治

李光水

目的探討小兒急性闌尾炎的診斷治療方法。提高診斷的準(zhǔn)確性及療效，減少誤診率。方法小兒急性闌尾炎患兒52例，41例采用手術(shù)治療，11例采用保守治療，保守治療中6例因保守治療無效，患兒中毒癥狀加重，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。結(jié)果本組52例患兒，無1例死亡病例。手術(shù)治療的47例患兒中，單純性闌尾炎35例，化膿性闌尾炎10例，闌尾穿孔2例。結(jié)論對于小兒闌尾炎盡量做到早期明確診斷，及時手術(shù)切除病變闌尾，做好圍手術(shù)期處理，不僅手術(shù)操作簡單，并能減少術(shù)后并發(fā)癥。

急性闌尾炎；兒童；手術(shù)治療；保守治療

急性闌尾炎(Acute appendicitis)是小兒腹部外科中常見的急腹癥。多見于5～12歲兒童[1]，年齡較大、病史和臨床表現(xiàn)典型的闌尾炎，一般診斷并不困難，但小兒闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，癥狀和體征往往與疾病不符，腹痛部位不固定，患兒年齡小，體格檢查不合作，病史訴說不清、不準(zhǔn)確，診斷比較困難。如得不到準(zhǔn)確及時診斷和治療?？梢痍@尾炎穿孔、腹膜炎、休克甚至危及生命。我院2008年1月～2010年5月收治小兒急性闌尾炎患者52例，取得滿意效果，現(xiàn)對其病例資料進行分析總結(jié)，探討診治方法與經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組急性闌尾炎患兒52例，全部病例均符合第6版《外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性34例，女性18例。年齡3～16歲，平均年齡11.5歲。其中3～5歲2例,5～7歲6例，8～10歲10例，11～12歲30例，13～l6歲4例。發(fā)病至就診時間：4～72h。根據(jù)病情給予手術(shù)治療和保守治療，全部治愈出院。平均住院10d。

1.2 臨床表現(xiàn) 患兒就診的主要癥狀為發(fā)熱(37.5～39.5℃)、乏力、不愿進食、惡心、嘔吐、腹脹、轉(zhuǎn)移性右下腹痛、腹瀉，右下腹固定壓痛伴有肌緊張、反跳痛上腹痛、下腹、臍周痛、全腹痛等。腹瀉癥狀較重者出現(xiàn)精神萎靡、面色蒼白、四肢末梢涼等脫水和電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。有3例表現(xiàn)為打噴嚏、流鼻涕、咳嗽等癥狀。20例有麥?zhǔn)宵c局限性腹膜炎體征，32例腹壁軟，無明顯的固定壓痛點。入院后全部患兒均做血常規(guī)檢查，血白細胞和淋巴細胞增高。腹平片、腹透陽性率低，大多有腸腔脹氣、腸腔積液，腹壁增厚。B超檢查顯示：單純性闌尾炎闌尾腔呈現(xiàn)低回聲區(qū)，腸管蠕動異?；钴S?；撔躁@尾炎闌尾壁增厚，部分闌尾壁已呈雙層壁粗糙不均，闌尾腔增大呈低回聲區(qū)，蠕動不活躍，闌尾形態(tài)也發(fā)生了變化。壞疽性闌尾炎闌尾壁呈雙重性，闌尾形狀彎曲呈”c”字形，闌尾腔呈現(xiàn)強弱不等的低回聲區(qū)，腸管沒有活性；闌尾穿孔者做B超檢查可發(fā)現(xiàn)下右下腹部形成包塊，呈現(xiàn)低回聲區(qū)，回聲比較分散。13例行腹腔穿刺抽出液體，2例伴有腸梗阻。其中44例初診為闌尾炎，4例誤診為腸炎、2例誤診為腸痙攣、1例誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎、1例誤診為腸蛔蟲。

1.3 治療方法 本組52例患兒，41例采用手術(shù)治療，11例采用保守治療，保守治療中6例因保守治療無效，患兒中毒癥狀加重，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)治療的47例患兒中，35例行單純闌尾切除，9例行闌尾切除+腹腔引流術(shù)，8例行闌尾切除+腹腔抗生素沖洗，3例行闌尾切除+腹腔抗生素沖洗+腹腔引流。1例行腹腔膿腫引流術(shù)。術(shù)中關(guān)閉腹膜前后均應(yīng)常規(guī)用抗生素及0.5%甲硝唑注射液、生理鹽水徹底的沖洗腹腔和腹壁各層以及右下腹和切口，腹腔膿液一定要吸凈，一般膿液不多者不用放置引流。闌尾殘端采用荷包縫合處理，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。闌尾無穿孔、腹膜炎不重者，待麻醉恢復(fù)后，術(shù)后l2小時可進流質(zhì)飲食；對發(fā)生彌漫性腹膜炎、腹膜炎嚴重的患兒、闌尾周圍形成膿腫的患兒以及闌尾殘端有壞死的患兒，放置引流管，引流滲出液，需要禁食48小時，腸鳴音恢復(fù)后進流質(zhì)飲食；72小時內(nèi)拔除引流管，7～l0天拆線，術(shù)后給予廣普抗生素預(yù)防感染，并補充液體，維持水、電解質(zhì)平衡增加營養(yǎng)，增強抵抗力。腸功能恢復(fù)慢患兒可口服石蠟油促進腸功能恢復(fù)，并早期下床活動防止腸粘連。

2 結(jié)果

本組52例患兒，手術(shù)治療的47例患兒中，單純性闌尾炎35例，化膿性闌尾炎10例，闌尾穿孔2例。44例初診為闌尾炎，診斷符合率為84.6%。8例初診時誤診，其中4例誤診為腸炎、2例誤診為腸痙攣、1例誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎、1例誤診為腸蛔蟲。經(jīng)手術(shù)病理證實診斷為闌尾炎。誤診率為15.4%，其中保守治療的5例患兒，經(jīng)過抗生素治療，補液、糾正水、電解質(zhì)紊亂等對癥治療后，發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀在24h內(nèi)均有明顯改善，住院5～7d后治愈出院。手術(shù)治療的47例患兒，術(shù)后住院10～20d后治愈出院，其中42例患兒在術(shù)后7d拆線后痊愈出院，切口一期愈合。2例患兒術(shù)后切口有紅、腫、熱、痛癥狀，考慮并發(fā)感染，給予切開引流、按時換藥，全身應(yīng)用敏感抗生素，二期縫合傷口后住院20d之痊愈出院。2例并發(fā)腸梗阻，保守治療后恢復(fù)。1例并發(fā)腹腔膿腫，引流、抗感染治療后治愈。無嚴重感染、切口不愈合、切口裂開等嚴重并發(fā)癥，無1例病例死亡。

3 討論

小兒闌尾的的生理特點是闌尾壁較薄，開口比較大，因尚未形成黏膜皺襞，黏膜內(nèi)淋巴濾泡少，發(fā)病率較低，但發(fā)病后易穿孔，并且年齡越小，穿孔率越高。由于小兒腹壁肌肉發(fā)育不完善、大網(wǎng)膜發(fā)育不全，起不到很好的保護作用，腹膜又有很強的吸收能力，所以闌尾炎或穿孔時患兒腹部體征表現(xiàn)不明顯，病情發(fā)展表現(xiàn)出全身中毒癥狀才發(fā)現(xiàn)，其病勢又比成人發(fā)展快，易誤診和延誤病情，并發(fā)癥和死亡率也較高，有文獻報道[2]小兒闌尾炎的誤診率達l5%～30%，嬰幼兒誤診率更高，新生兒闌尾炎誤診率達90%，本組小兒闌尾炎誤診率是15.4%，比文獻報道低，診斷較成人困難得多。由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，機體調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力差，首先癥狀不像成年人病例那樣有典型的臨床癥狀和體征，沒有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的表現(xiàn)。小兒一般以發(fā)熱、哭鬧、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉以及不思飲食、精神萎靡、嗜睡、高熱等嚴重的中毒癥狀為主要表現(xiàn)，且不能正確描述清楚腹痛的性質(zhì)及腹痛部位，查體也多不合作，因而易延誤診治，與急性胃腸炎、胃腸型感冒、腸蛔蟲等癥狀類似。本組初診誤診的病例8例，占15.4%，其中4例誤診為腸炎、2例誤診為腸痙攣、1例誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎、1例誤診為腸蛔蟲。

所以診斷小兒闌尾炎時比須細致耐心，在闌尾炎診治過程中，既要防止漏診，又要防止過度診斷，過度治療。先與患兒溝通取得患兒信賴，與其父母配合在輕松愉快的活動中完成檢查，必要時給予適量的鎮(zhèn)靜劑，使患兒安靜后再檢查體征，降低誤診率[3]。但避免濫用激素和鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。檢查時動作要輕柔，認真仔細反復(fù)詢問病史，進行動態(tài)觀察。做B超雖然不能顯示小兒正常闌尾，但B超能顯示化膿性、壞疽性闌尾炎的特征。CT也能顯示患兒闌尾周圍軟組織的炎癥反應(yīng)，X線腹透、腹壁肌電圖、腹腔鏡等也可以診斷及治療小兒闌尾炎，再結(jié)合血常規(guī)檢查可以確診。診斷時注意與急性胃腸炎、急性壞死性腸炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸蛔蟲病、年長女孩青春期婦科疾病、右輸尿管結(jié)石、美克爾憩室炎等疾病相鑒別，必要時請內(nèi)科、外科和婦科醫(yī)生會診。

外科醫(yī)師要正確把握好患兒闌尾炎手術(shù)的指征，對疑似闌尾炎的病例要注意診斷，做好鑒別診斷，盡量減少誤診誤切。對急腹癥患兒，要詳細詢問病史，了解起病的原因、時間、飲食情況，有無發(fā)熱，注意消化道、呼吸道癥狀的表現(xiàn)等。盡量做全面的體格檢查，特別仔細檢查腹部，做肛門指檢。檢查時耐心細致、動作輕柔，取得患兒和家屬的配合。檢查血、尿、大便三大常規(guī)，檢查尿淀粉酶，腹穿抽液做涂片檢查。做彩超及B超檢查，動態(tài)觀察病情變化、綜合分析臨床表現(xiàn)。小兒闌尾炎確診后應(yīng)及早手術(shù)治療，切除病變的闌尾，不僅手術(shù)操作簡單，能避免很多并發(fā)癥和后遺癥，并補充輸液、糾正脫水、應(yīng)用廣譜抗生素控制感染等，如果不及時切除闌尾，病情發(fā)展使闌尾穿孔，可能會給患兒帶來更大的危害，如果術(shù)中未發(fā)現(xiàn)闌尾有明顯的病變，應(yīng)常規(guī)檢查回腸末段、盆腔、盲腸、右側(cè)結(jié)腸旁溝等部位，仔細檢查腹腔內(nèi)周圍更廣泛的部位是否存在病變，避免遺漏。如有闌尾已經(jīng)穿孔更應(yīng)積極手術(shù)治療，去除原發(fā)病灶，用抗生素溶液及甲硝唑注射液、生理鹽水清洗腹腔，充分引流并延期縫合傷口，如果已經(jīng)形成闌尾膿腫，先保守治療，靜脈給予足量、有效的廣譜抗生素，如果保守治療過程中膿腫破裂應(yīng)立即手術(shù)引流，闌尾膿腫經(jīng)保守治療感染被控制后，可擇期行闌尾切除術(shù)，以防復(fù)發(fā)。如果闌尾膿腫大量液化，應(yīng)根據(jù)膿腫部位，經(jīng)腹部或直腸切開引流。保護好手術(shù)創(chuàng)口，充分引流，使用抗生素控制感染，防止并發(fā)癥的發(fā)生，并注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，術(shù)后鼓勵患兒早期活動，胃腸功能恢復(fù)后進食，避免術(shù)后發(fā)生腸麻痹及腸粘連。

[1]陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:582-627.

[2]王小林.小兒闌尾炎診治進展[J].中華小兒外科雜志,2004,25(2):185-187.

[3]吳在德.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:463-529.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.33.052

251125 山東省齊河縣潘店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科 (李光水)