鄧俊

鼻咽癌在我國(guó)是一種常見的惡性腫瘤，主要集中于南方地區(qū)(流行病學(xué)調(diào)查)。隨著CT、MR I等影像學(xué)普及后，診斷放射性腦病的患者越來(lái)越多，尤其是在我們醫(yī)院遲發(fā)型腦病的患者特別多。 現(xiàn)回顧性分析我院從2003年開始所收錄的鼻咽癌放療術(shù)后的放射性腦病患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：NPC放射治療史；具有腦損傷的癥狀、體征，且發(fā)生于接受放療6個(gè)月以后；頭顱MRI顯示單側(cè)或雙側(cè)顳葉、腦干等部位水腫，腦組織壞死、囊變，T1W I呈低信號(hào)，T 2W I呈高信號(hào)，增強(qiáng)后呈腦回狀或不規(guī)則強(qiáng)化，囊變區(qū)呈環(huán)狀強(qiáng)化。排除標(biāo)準(zhǔn)：NPC復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移或者其他疾病。

1.2 方法 均行頭部CT、MRI檢查。所有檢查均進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)習(xí)及校正后診斷為放射性腦病，并盡可能進(jìn)行治療前和治療后的對(duì)比。本組患者經(jīng)病理確診NPC，均采用根治性放療方案，采用面頸聯(lián)合野照射，行電子直線加速器放療，照射劑量為60～76Gy，平均劑量68.5Gy，療程5～8周。其中放療加化療者5例。

1.3 治療方法 均予地塞米松，多種維生素，擴(kuò)張血管藥物，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。部分病例加高壓氧、針灸、中藥等治療。

1.4 電話隨訪 所有患者均采用電話隨訪，觀察其生存情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均進(jìn)入SPSS15.0的版本進(jìn)行計(jì)算。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 潛伏期、臨床特征及表現(xiàn) 我們發(fā)現(xiàn)23例患者滿足其納入標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)橛?例患者的鼻咽癌的分期及分化不清，及沒(méi)有相關(guān)治療前的影像學(xué)資料，所以我們將其排除?？倲?shù)20例，男12例，女8例。本組病例放療結(jié)束后至出現(xiàn)相應(yīng)腦損害癥狀、體征的間隔(潛伏期)為1～7a，平均2.9a?；颊吲R床表現(xiàn)包括記憶力下降13例，肢體無(wú)力8例，頭痛6例，抽搐1例，聽力下降1例。

2.2 鼻咽癌放療后REP部位、大小 20例共檢出47個(gè)病灶，其中85.1% (40/47)的病灶分布在顳葉底部，部分累及額葉后部，頂葉下部及基底節(jié)區(qū)等部位。潛伏期：?jiǎn)蝹?cè)顳葉型1～7a，平均3.5a；雙側(cè)顳葉型2～5.5a，平均3.5a；腦干型1.3～2.4a，平均1.8a；混合型2.5～6.3a，平均4.8a。

2.3 病變的MR I表現(xiàn) 47個(gè)病灶中有39個(gè)病灶(83.0%)T1W I呈低信號(hào)，T 2W I呈高信號(hào)，增強(qiáng)后有不同程度的強(qiáng)化，且強(qiáng)化病灶周邊可見不同程度的水腫。

2.4 預(yù)后 20例患者均隨訪3個(gè)月后的生存情況，死亡3例，占15%；現(xiàn)生存17例，占85%；生活不能自理10例，占50%。

3 討論

腦暴露在射線下所引起的毒性反應(yīng)是多種多樣的。放射性腦損傷可能是短暫的，它所表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)缺損的癥狀或者體征可能會(huì)自愈或者在經(jīng)過(guò)激素治療后會(huì)好轉(zhuǎn)。但是大多數(shù)患者的放射治療相關(guān)的腦病卻是與時(shí)間有一定的關(guān)系。因此，可以分為以下三類：(1)急性損傷：在接受放射性治療后立即出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或者體征，其預(yù)后較好，少見；(2)早期的遲發(fā)型腦?。涸诮邮芊派湫灾委?2周后所引起的癥狀及體征，其預(yù)后也較好，相對(duì)少見；(3)晚期的腦?。涸诮邮芊派湫灾委煍?shù)月至數(shù)年后引起的相應(yīng)的癥狀和體征，其神經(jīng)系統(tǒng)的損害是不可逆的[1]。本組研究主要的對(duì)象是遲發(fā)型腦病，他們之間的潛伏期是有差別的，其主要病理改變可能在于腦白質(zhì)損傷，血管壁的纖維素樣改變和毛細(xì)血管擴(kuò)張，隨之引起的血管狹窄等[2]。

認(rèn)知功能障礙是放射性腦損傷最常見的癥狀之一，比如性格的改變、易疲勞、短時(shí)記憶力下降。進(jìn)行性的放射性損傷還可能會(huì)出現(xiàn)偏癱，或者抽搐、語(yǔ)言障礙、局限性的肢體無(wú)力、麻木等癥狀[3]。我們的數(shù)據(jù)顯示本組病人主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙，與上述研究報(bào)道相似。我們發(fā)現(xiàn)該研究組病人在接受放射性治療后平均潛伏期在1年以上，這與Swennen等[4]研究的結(jié)果相近，其主要表現(xiàn)為腦白質(zhì)損傷和不同程度的腦萎縮。本組研究顯示鼻咽癌放射治療后REP主要位于顳葉底部，這種特點(diǎn)主要與放射治療的設(shè)計(jì)有關(guān)，本組照射野大都采用雙側(cè)耳前野或者面頸聯(lián)合野為主野，這種照射野容易使顳葉受照劑量增加，而鼻前野使腦干受照射劑量較多[5-6]。

在神經(jīng)腫瘤的實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)利用傳統(tǒng)的MRI區(qū)別腫瘤復(fù)發(fā)與治療相關(guān)的損傷是非常令人困擾的事情。然而，臨床中我們需要借助其特殊序列進(jìn)行鑒別，如PW I、MRS、DW I等技術(shù)手段，有時(shí)甚至利用PET等技術(shù)[3]。因CT掃描在后顱窩區(qū)及顱中窩區(qū)的偽影較明顯，故其對(duì)較小病灶檢出率低；而PET由于低敏感度及較高費(fèi)用，因此，在臨床上不能廣泛應(yīng)用。然而，利用多模態(tài)的MRI診斷相關(guān)疾病已成為目前的關(guān)注熱點(diǎn)。MRI以其無(wú)創(chuàng)性、軟組織分辨率高及對(duì)幕下高敏感的優(yōu)點(diǎn)，尤其是多方位成像，能準(zhǔn)確反映病變的位置和范圍，做出明確診斷。磁共振氫質(zhì)子波譜(IH-MRS)為早期診斷提供了可能性。

有些學(xué)者認(rèn)為僅僅評(píng)估其由放射性損傷引起的腦病的患病率是比較困難的，原因在于有些患者曾接受了化療和放療等綜合治療，所以很難確定其腦部損傷的是由一種因素造成的[4,7]。在我們的研究中也存在此種問(wèn)題。

放射性腦損傷是一種嚴(yán)重的顱腦腫瘤放射治療后引發(fā)的疾病。以前人們并沒(méi)有意識(shí)到此病，但隨著放射治療后引起的遲發(fā)型腦病的患者越來(lái)越多，嚴(yán)重地影響了他們的生活質(zhì)量時(shí)，人們才意識(shí)到此病的重要性。那么，早期診斷，選擇合適的影像學(xué)檢查手段是非常重要的。這需要我們醫(yī)生結(jié)合病人的癥狀、體征，選擇適當(dāng)?shù)臋z查手段，提高其檢出率，同時(shí)也給醫(yī)學(xué)診斷方法提出了更高的要求。

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