吳勁風(fēng) 梁偉國 陳鴻輝 葉東平

510220 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院廣州市紅十字會醫(yī)院骨科 (吳勁風(fēng) 梁偉國 陳鴻輝 葉東平)

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的老年人損傷。老年人由于鈣質(zhì)的流失，大多伴有骨質(zhì)疏松。當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)和(或)跌倒時，容易造成股骨粗隆間骨折。傷后患者多有髖部疼痛，不能站立或行走等表現(xiàn)。下肢短縮、外旋畸形明顯，或形成無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折。臨床檢查可見患側(cè)粗隆升高，局部腫脹和(或)出現(xiàn)瘀斑，局部壓痛明顯，扣擊足跟部多可引起患處劇烈疼痛。經(jīng)X線檢查后，可以明確診斷，并根據(jù)X線片進(jìn)行分型。由于老年人多有骨質(zhì)疏松，其骨折多為不穩(wěn)定型或粉碎性。過去常采用保守治療和(或)動力髖及空心加壓螺絲釘切開復(fù)位的手術(shù)方法治療，但患者為老年人，身體耐受性較差，且老年人多伴有心腦血管疾病，并發(fā)癥發(fā)生的可能性較大，臨床療效不能令患者滿意。Tronzo報道了應(yīng)用骨水泥型人工關(guān)節(jié)治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的方法。近年來我院應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折，收效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月～2009年1月我院收治的股骨粗隆間骨折的老年患者45例(45髖)作為治療組，其中男性18例，女性27例；年齡65～78歲，平均(69.3±1.03)歲。根據(jù)X線片確定骨折類型：按Evan’s分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲ型骨折13例，Ⅳ型骨折10例。致傷原因?yàn)轶y部摔傷史者28例，外力撞傷者17例。本組患者合并糖尿病者7例，心血管疾病者18例，高血壓12例，腦血管病后遺癥6例，慢支炎、肺氣腫8例。受傷前生活均能自理。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后進(jìn)行常規(guī)患肢持續(xù)皮牽引制動，應(yīng)用下肢血液循環(huán)驅(qū)動器預(yù)防下肢血栓形成；術(shù)前對患者進(jìn)行詳細(xì)查體并完成各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)檢查、心電圖、胸部X線片等檢查，深部靜脈彩超，對患者的整體狀況進(jìn)行術(shù)前評估。在X線片上測量需選用股骨頭及股骨柄假體的大小。常規(guī)準(zhǔn)備所需型號假體及骨水泥。待患者生命體征相對平穩(wěn)時，擇期進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 麻醉及手術(shù)方法 所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，待麻醉起效后進(jìn)行手術(shù)?；颊呷〗?cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口為入路，切開下端至大股骨粗隆之下，逐層剝離，暴露股骨大粗隆、小粗隆及股骨上段骨折處，“T”字型切開關(guān)節(jié)囊，逐一將骨折塊拼湊復(fù)位，用可吸收絲線捆扎固定，盡可能將股骨大、小粗隆恢復(fù)近解剖位。按常規(guī)處理股骨頸，取出股骨頭，盡量保留能恢復(fù)與骨干接觸的小轉(zhuǎn)子及外側(cè)涉及臂中肌附著的大轉(zhuǎn)子的較大骨折片。用髓腔擴(kuò)大鉆行股骨髓腔遠(yuǎn)端擴(kuò)髓后，將大小粗隆及粗隆部前后的骨質(zhì)整合復(fù)位，并用可吸收絲線進(jìn)行固定。充填骨水泥，置入特制長柄人工股骨柄，待骨水泥凝固后安裝股骨頸、頭等配套裝置，應(yīng)保證原有的股骨頭及股骨頸的長度，避免肢體過長或短縮，并保持10°～15°的前傾角度。股骨頭復(fù)位后，檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及屈伸、內(nèi)收等活動情況。放置負(fù)壓引流管，縫合關(guān)節(jié)囊后分層縫合切口。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7d以預(yù)防感染，術(shù)后24～48h后拔除引流管。根據(jù)患者情況，臥床5～7d后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，3～5周后不負(fù)重扶拐下床活動。12周后復(fù)查X線片，觀察骨折愈合及內(nèi)固定情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有患者手術(shù)均較順利，無術(shù)中死亡發(fā)生，無手術(shù)失敗發(fā)生。手術(shù)時間75～150min。術(shù)中出血量平均(420.5±20.5)ml，住院時間16～42d，平均(26.5±3.5)d。術(shù)后復(fù)查X線片，骨折復(fù)位良好，人工股骨頭在位，髖關(guān)節(jié)匹配位置良好。本組患者無一例壓瘡和關(guān)節(jié)脫位、松動、下沉或假體周圍骨折發(fā)生，無下肢深靜脈血栓發(fā)生，無切口感染發(fā)生；原有合并癥未見加重。

2.2 術(shù)后隨訪情況 所有患者術(shù)后均獲得8～15個月的隨訪，無一例內(nèi)固定松動及斷裂和假體脫位發(fā)生，無肢體過長或短縮，患髖無疼痛，生活均能基本自理。根據(jù)Harris評分：優(yōu)(90～100分)27例，良(80～89分)13例，可(70～79分)5例?；贾δ芸們?yōu)良率為88.89%(40／45)。只要患者能耐受手術(shù)，宜盡早手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況和骨折類型等因素綜合考慮，其治療目的：降低死亡率，減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率，早期下地鍛煉，提高老年人生活的自信心，減輕家庭陪護(hù)的負(fù)擔(dān)[3]。

目前，臨床上多采用動力髖鋼板(DHS)或Gammo釘內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折。但有學(xué)者指出，對于高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的患者，由于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨質(zhì)對內(nèi)固定的把持力不足，往往達(dá)不到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的。使患者術(shù)后易并發(fā)螺釘退出或螺釘切割股骨頭導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，使手術(shù)失敗。同時，內(nèi)固定不能滿足早期下地負(fù)重活動的要求，也不利于預(yù)防臥床并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。

1974年Tronzo[6]首次報道使用Matchett-Brown假體置換治療此類骨折獲得成功后，運(yùn)用假體置換的方式來治療新鮮股骨粗隆間骨折才逐漸引起人們的關(guān)注。而在此之前，關(guān)節(jié)置換很少應(yīng)用于新鮮股骨粗隆間骨折。Chan[7]于1999年采用隨機(jī)的方法分別對股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)和傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療，并進(jìn)行綜合比較。他認(rèn)為兩者在各方面均近似相同，因此認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)是傳統(tǒng)內(nèi)固定良好的替代。

近年來，國內(nèi)的研究也表明應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)治療老年人骨質(zhì)疏松導(dǎo)致不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，能迅速恢復(fù)患肢功能，手術(shù)時間相對較短，并在一定程度上減少患者臥床時間，避免骨折畸形愈合、骨折不愈合、肺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[8]?；颊吣軌蛟缦禄顒樱畲笙薅鹊鼗謴?fù)患髖功能。尹慶偉等[9]使用加長柄人工雙極股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折，術(shù)后髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為84.7%，認(rèn)為加長柄人工雙極股骨頭置換是治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折的一種有效方法，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)技巧。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用股骨頭置換術(shù)治療老年性股骨粗隆間性骨折，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，不影響患者的正常生活。本方法是治療老年股骨粗隆間骨折的有效方法。

3 討論

隨著社會的發(fā)展，人們的生活水平不斷地提高，人的壽命也在延長。隨著年齡的增長，鈣質(zhì)也會隨之流失。骨質(zhì)疏松在老年人群中十分常見。由于老年性骨質(zhì)疏松，股骨粗隆間骨折在臨床上常見。有報道指出，其發(fā)病占髖部骨折的30%～50%[1]?；疾〉睦夏耆硕嗪喜⑿难埽瑑?nèi)分泌疾病及呼吸系統(tǒng)疾病，體質(zhì)差，臟器功能低下，機(jī)體應(yīng)激能力下降，對創(chuàng)傷的自我修復(fù)能力差。

臨床上，保守治療需要長時間臥床，往往導(dǎo)致骨折愈合延遲、不愈合或畸形愈合(多為髖內(nèi)翻)，并易引起壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及下肢血栓形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因此，應(yīng)盡量縮短臥床時間、爭取早期下床活動，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。Zuckeman[2]的研究表明，術(shù)前延遲手術(shù)超過3d，患者的死亡率將會增加1倍。所以現(xiàn)在的觀點(diǎn)是，

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