鄒國慶 楊覺先

643100 四川省榮縣人民醫(yī)院外三科 (鄒國慶 楊覺先)

良性前列腺增生(BPH)是泌尿外科的常見疾病之一。目前手術(shù)治療是該病較理想的治療手段。但由于多數(shù)患者年老體弱，尤其前列腺增生大于100g的患者，癥狀嚴(yán)重，一般開放性手術(shù)時(shí)間長，并發(fā)癥多，患者多不耐受且往往合并多種其他疾病，對一般外科手術(shù)耐受能力差，因此，采取高效、微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少的手術(shù)方式已成為主要方向。鈥激光剜除術(shù)是治療良性前列腺增生安全高效的方法，為探討該法治療良性前列腺增生大于100g的療效，我院自2006年1月～2009年6月收集69例前列腺增生大于100g的患者，使用該手術(shù)方法，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年1月～2009年6月住院患者69例，年齡64～93歲，平均年齡78歲;病程2～20a，平均病程11a。術(shù)前均經(jīng)指肛檢查、尿流動(dòng)力學(xué)、B型超聲(B超)、前列腺特殊抗原(PSA)等檢查明確診斷。合并有尿潴留病史35例，膀胱結(jié)石18例，糖尿病16例，安裝心臟起搏器6例。所有患者均行B超測量前列腺體積(V=左右徑×上下徑×前后徑×0.52)。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS) 23～33分，平均28.6分;最大尿流率4.8～9.9ml/s,平均6.3ml/s。術(shù)后1個(gè)月開始隨訪IPSS評分及尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.2 儀器 美國科醫(yī)人Versa pulse select大功率(100W)鈥激光系統(tǒng)，550μm直射光纖，組織粉碎器(Morcellator)，Storze公司F27鈥激光切除鏡及F 26腎鏡。

1.3 手術(shù)方法 HOLEP：(1)手術(shù)全部采用連續(xù)硬膜外麻醉、截石位、0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗，自尿道置入操作鏡，合并膀胱結(jié)石者，先行以鈥激光治療功率40W，擊碎結(jié)石后沖出。(2)觀察前列腺各葉增生情況，確定輸尿管口位置及精阜至膀胱頸部長度，將鈥激光功率設(shè)定為90～100W[(2.25～2.5)J×(40～50)Hz]，先從膀胱頸5、7點(diǎn)處至精阜平面分別切縱溝，深達(dá)前列腺外科包膜，尖端會(huì)合后逆行沿前列腺外科包膜向膀胱頸切割并推剝，將中葉切除推入膀胱;然后于12點(diǎn)同樣切縱溝達(dá)精阜水平，沿前列腺外科包膜向3點(diǎn)方向切割，再從5點(diǎn)處沿包膜向3點(diǎn)處匯合，鈥激光剜除并推剝左側(cè)葉推入膀胱;同樣方法剜除右葉。腺窩出血點(diǎn)用鈥激光凝固止血。(3)最后用F26腎鏡及組織粉碎器在膀胱粉碎吸出剜除的前列腺組織。術(shù)中用0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗膀朧。切割完畢，用Elie沖洗器和組織粉碎器取出切下的前列腺組織送病理檢查。術(shù)畢留置3腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

2 結(jié)果

經(jīng)尿道進(jìn)行前列腺剜除微創(chuàng)治療69例BPH患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)剜除時(shí)間70min，組織粉碎時(shí)間20～40min，總平均時(shí)間(110±15)min，切除前列腺組織(81±17)g，平均81g；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中視野清晰，出血少，術(shù)中輸血患者1例。術(shù)后留置Foley氣囊尿管1～4d，平均2.3d，術(shù)后住院2～5d，平均3.2d，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月。排尿梗阻癥狀明顯改善，其中1例拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難，膀胱鏡下觀察見有組織塊殘余，取出后恢復(fù)正常排尿。IRSS由術(shù)前的29.6±3.5減至5.7±4.1(P＜0.01)，平均最大尿流率(Qmax)由術(shù)前的(6.3±2.2)ml/s增至14.6～23.6(平均18.6)ml/s。(P＜0.01)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生輕微占4%(3/69)，其中2例術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性尿失禁，經(jīng)過括約肌功能鍛煉，均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常排尿。1例術(shù)后發(fā)生輕度后尿道狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后恢復(fù)。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，除2例尿道外口狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后緩解，其余病例恢復(fù)順利。

3 討論

激光以脈沖方式經(jīng)石英光纖傳輸和發(fā)射對組織產(chǎn)生汽化切割和凝固作用，波長為2120nm,因其很容易被水吸收，組織穿透深度僅為0.5mm，凝固范圍為0.5～1mm，對周圍組織損傷很小。自1994年新西蘭Gill[3]率先將鈥激光應(yīng)用于BPH的治療以來，鈥激光對組織兼有切割和凝固的功能，比較安全性，已逐漸被廣大臨床醫(yī)生認(rèn)可和應(yīng)用。鈥激光無電傳導(dǎo)，不會(huì)發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，灌注液為與血漿等滲的鹽水，其良好的切割與止血功能減少了術(shù)中靜脈被切開的機(jī)會(huì)。HOLEP術(shù)中出血量、沖洗液吸收量與現(xiàn)行“金標(biāo)準(zhǔn)”TURP比較有明顯下降，即使灌洗液被較多吸收，血漿也不會(huì)呈明顯低滲狀態(tài)，故無低鈉血癥或類似TURS綜合征的表現(xiàn)，但由于術(shù)中組織粉碎器的使用，可能損傷膀胱粘膜。

激光治療BPH的方法主要有鈥激光前列腺切除術(shù)(HOLRP)HOLEP 2種。HOLEP是沿前列腺外科包膜，通過直射光纖汽化切割加鏡鞘推剝，將前列腺分3葉剜除，類同于開放手術(shù)將增生的前列腺組織完全切除，其操作鏡有回流鞘，在生理鹽水沖洗下進(jìn)行，視野較清晰，操作時(shí)間短，出血少，也避免了術(shù)后出現(xiàn)低鈉綜合癥。因操作過程中不產(chǎn)生電流，對安裝心臟起搏器不能進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)的患者更為適宜，同時(shí)對合并膀胱結(jié)石的患者可以通過鈥激光直接擊碎，避免了開放取石。

近年來，隨著大功率鈥激光的開發(fā)和組織粉碎器的臨床應(yīng)用，使得HOLEP得以成功施行，把鈥激光治療BPH的技術(shù)推向一個(gè)新臺階。應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，欽激光的光纖就像外科醫(yī)生的手指一樣，在外科包膜和腺體之間將腺體完整刻除，其效果可與開放性前列腺摘除術(shù)相媲美。而切除的大塊腺體，在膀胱內(nèi)應(yīng)用組織粉碎器Morcellator徹底粉碎后吸出，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且不受前列腺大小的限制，對于重度的、100g以上的BPH也能夠順利切除。

本研究的結(jié)果也充分證明了這些特點(diǎn)。首先，HOLEP不僅微創(chuàng)，而且安全。本組69例BPH患者，多為年高體弱患者，平均年齡72歲，且多伴有心、肺、腦等器官疾患。應(yīng)用HOLEP技術(shù)，術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn)，均能夠耐受手術(shù)。其次由于鈥激光具有良好的凝血和止血功能，因此術(shù)中出血極少，視野清晰，所有患者均無需輸血。HOLEP因可以用生理鹽水進(jìn)行灌洗，術(shù)中、術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心、肺、腦、腎等器官并發(fā)癥發(fā)生。鈥激光的汽化切割深度僅為0.5mm，因此術(shù)中只要以前列腺包膜為界，在包膜和腺體之間進(jìn)行切除，就可以將整個(gè)前列腺腺體完整刻除，而不易造成周圍組織的損傷，即便包膜有小的穿孔，術(shù)后也只需留置導(dǎo)尿管引流3～4d即可。需要注意的是，HOLEP后應(yīng)用Morcellator進(jìn)行組織粉碎時(shí)，膀胱內(nèi)不能空虛，應(yīng)有適當(dāng)?shù)囊后w充盈，以免Morcellator對膀胱造成損傷。其次，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少。本組69例行HOLEP后所有患者排尿梗阻癥狀明顯改善，術(shù)后平均最大尿流率Qmax由術(shù)前的6.3～18.6ml/s(P＜0.01)。2例術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性尿失禁，經(jīng)過括約肌功能鍛煉，均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。1例術(shù)后發(fā)生輕度后尿道狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后恢復(fù)。由于HOLEP是一種新的微創(chuàng)技術(shù)，患者創(chuàng)傷輕，恢復(fù)快。術(shù)后患者第2d即可下床活動(dòng)，留置尿管1～4d，平均2.3d;術(shù)后住院2～5d，平均3.2d，是BPH前列腺大于100g的患者微創(chuàng)治療中較為理想的新方法。

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