王 華，盧 青 指導 陳新宇*

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

心肌病主要分為擴張型、肥厚型和限制型三種，其中以擴張型心肌病最為常見[1]。擴張型心肌病(Dilated Cardiomyopathy，DCM)是一種以心腔(左心室和／或右心室)擴大、心肌收縮功能受損為主要特征的原因不明的心肌疾病[2]，是除冠心病和高血壓以外導致心力衰竭的主要病因之一。其臨床表現(xiàn)以進行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞，甚至猝死為基本特征，然而擴張型心肌病的病因十分復雜，診斷較困難。目前西醫(yī)對DCM 患者主要采取強心、利尿、利用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、擴血管等常規(guī)治療，而中醫(yī)藥對本病的認識在不斷發(fā)展，對治療本病也已取得肯定的療效。

1 對病因病機的認識

中醫(yī)對DCM病因病機的認識趨向一致認為本病屬本虛標實之證，本虛為心氣不足、心腎陽虛，隨著病情發(fā)展出現(xiàn)心陰虛，甚至陰陽兩虛。標實為外邪、瘀血、痰濁、水飲。王仁平認為，心氣不足，外邪侵襲致使氣滯、血瘀、痰濁、寒凝、熱結閉塞心絡為其病機[3]。許彥來認為，本病病機比較復雜，主要為先天不足，后天失調。以脾腎陽虛，心陽不振為本；外邪、瘀血、痰濁、水飲為標[4]；外邪毒氣乘虛而入,侵犯心肺則發(fā)咳喘、心悸；若有心陽不足，心脈痹阻則為胸悶心痛。脾陽不運，運化失權，水濕停聚發(fā)為水腫，或上凌而見咳喘心悸，其病位主要在心，涉及脾、肺、腎諸臟。病情嚴重的可發(fā)展為心陽暴脫，甚至陰陽離決而猝死。徐偉建等認為，本病基本病機為本虛標實，本虛為心氣不足，心腎陽虛；標實為邪毒、瘀血、痰飲相互交結。治以標本兼治、扶正祛邪[5]。陳萬強等認為DCM 心衰系正氣虛損、心血瘀阻所致，以益氣固本、活血化瘀、安神定志、助陽通脈立法組方[6]。

2 治療

2.1 應用古方治療

根據病機及病程發(fā)展階段的不同，各臨床醫(yī)家用于加減的基本方劑主要是溫陽利水的真武湯、苓桂術甘湯，補氣生津養(yǎng)血的生脈散、炙甘草湯。王慶高等觀察炙甘草湯加味方治療擴張型心肌病(DCM)的遠期療效及對心室重構的影響，將62例DCM病人隨機分為兩組。對照組31例給予強心、利尿、擴血管以及貝那普利、關托洛爾(倍他樂克)等西醫(yī)常規(guī)治療；治療組31例在對照組治療基礎上加用炙甘草湯加味方。兩組觀察期1年，分別于治療后3個月、12個月觀察臨床療效、左室舒張末內徑(LVIDD)、左室質量指數(LVMI)、左室射血分數(LVEF)，并觀察1年后的再入院率及病死率。結果兩組治療3個月后療效比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療組治療12個月后療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。 兩組 LVIDE、LVMI、LVEF 時效存在交互作用，治療組改善 LVIDD、LVMI、LVEF 優(yōu)于對照組(P＜0.05)。治療組再入院率低于對照組(P＜0.05)。結論在西醫(yī)治療的基礎上，加用炙甘草湯加味方治療DCM可改善心室重構，降低再入院率，而且治療時間越長，療效越明顯[7]。郭喜軍應用生脈心肌湯，藥用黨參、麥冬、五味子、桂枝、當歸、赤芍、丹參、郁金、茯苓、益母草、防己、枳實、甘草。若水腫甚者，加豬苓、澤瀉、車前子；咳喘甚者，加半夏、桑白皮、葶藶子；陽虛者，加肉桂、炮附子，總有效率83%；對照組應用地高辛、雙氫克尿塞、開搏通，總有效率60%；兩組比較差異顯著[8]。馮輝等應用苓桂術甘湯和五味子湯加減成苓桂術甘五味湯，黃芪、人參、麥冬、五味子、桂枝、白術、云苓、五加皮、澤蘭、丹參、葛根、玉竹、仙靈脾、炙甘草等，同時配合對照組的西藥治療(ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑及洋地黃等)，療程3個月。兩組收縮期左室內徑(SLVD)，舒張期左室內徑(LVDd)，收縮末期左房內徑(LAD)治療后明顯縮小，每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、左室射血分數(EF)治療后顯著提高，治療組幅度顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)[9]。翟亞東以炙甘草湯加減：藥用炙甘草、酸棗仁、西洋參、桂枝、阿膠(烊化)、生地、麥冬、五味子、白芍、黃芪、當歸、生姜、大棗。兼陽虛水腫者加附子、白術、茯苓；血瘀胸悶、舌有瘀斑者加紅花、川芍；心悸、脈結代者加遠志、柏子仁、丹參。兩組均給予地高辛、雙氫克尿噻、安體舒通、苯那普利、美多心安。觀察與隨訪6、12、24個月，治療組臨床療效、超聲心動圖變化和生活質量明顯高于對照組[10]。向理滿用歸芎參芪脈味湯加減：當歸、人參、丹參、川芎、五味子、黃芪、麥冬隨證加減，日1劑水煎服，治療本病22例，與對照組20例常規(guī)西藥治療比較，結果療效治療組優(yōu)于對照組[11]。尤瓊敏用補陽還五湯加減，黃芪、當歸、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花等治療本病36例，顯效22例，有效12例，無效2例，總有效率94%[12]。梁碧偉將DCM 60例隨機分為兩組，對照組西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加服加味黃芪參麥五苓湯。藥用黃芪、黨參、麥冬、五味子、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝、丹參、郁金、炙甘草，每日1劑，療程12個月。治療前后對心功能進行評定。結果平均左心室射血分數明顯好轉，有效率差異有統(tǒng)計學意義[13]。

2.2 應用中成藥治療

注射劑型的中成藥目前在DCM的治療中應用較多，使用頻率從高至低依為：生脈、參脈、黃芪、參附、血栓通、香丹注射液。楊英珍等由多中心協(xié)作進行的臨床治療試驗中治療組予黃芪注射液40 g加生脈注射液80 mL(靜脈滴注，每天1次，療程2周)，后改為健心沖劑(含生藥黃芪 15 g，苦參 6 g，l包/次，2 次 ／d)加參脈散沖劑(內含人參0.36 g，麥冬 1.12 g，五味子 0.56 g，每次 l包，2 次 ／d，牛磺酸(每次 2 g，3 次 ／d)，療程 3～6 個月，泛葵利酮(20 rag，3次／d，口服)；其他強心利尿、擴血管、ACEI劑等，按病情給予。對照組除不用黃芪、生脈等中成藥而改為極化液治療以外，其他西醫(yī)治療同治療組。結果：治療組臨床癥狀的好轉、心功能的改善明顯優(yōu)于對照組。隨訪中兩組死亡總數基本相似，但治療3～6個月內對照組死亡人數明顯多于治療組。而治療組中堅持治療1年者，1年后的死亡人數明顯低于治療3～6個月者[14]。楊瑛等將60例擴張型心肌病并心力衰竭患者隨機分為治療組30例和對照組30例。2組患者常規(guī)治療相同,治療組加用參附注射液治療。所有患者于治療前及治療14 d后分別檢查二維超聲心電圖，測定左心室注射血分數（LVEF）,并觀察心率及心功能變化。結果：2組治療后LVEF較治療前顯著升高 （P＜0.05）;治療組 LVEF 增高幅度顯著大于對照組（P＜0.05）。結論：參附注射液治療擴張型心肌病并心力衰竭療效確切[15]。陳利昌等在常規(guī)西藥對癥治療基礎上加用參麥注射液50 mL，每日1次，治療DCM 38例，與西藥組38例對照，結果心功能各項指標及兩組SV(ml/搏)等指標均有改善[16]。這是由于人參可以增強免疫力，增強造血功能，保護肝臟，促進消化，有利于改善心功能；麥冬可穩(wěn)定心肌細胞膜，具有正性肌力作用;安靜等總結了吳新華用生脈注射液輔助治療DCM 28例，與常規(guī)西藥組28例對照，結果兩組有效率差異有顯著性。陳淑芳等將DCM心力衰竭病人64例，隨機分成兩組，治療組32例，在對照組治療的基礎上予生脈注射液60 mL靜脈滴注，結果兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)[17]。樸哲浩等將70例DCM隨機分為對照組34例，西藥常規(guī)治療，治療組36例，在對照組治療的基礎上同時給予參芪扶正注射液250 mL，每天1次靜脈點滴，15 d 1個療程。與對照組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)[18]。林瑞芳等觀察參麥注射液與美托洛爾聯(lián)合治療擴張型心肌病療效。方法選擇80例擴張型心肌病患者，隨機分為對照組(38例)和治療組(42例)，對照組在常規(guī)抗心力衰竭基礎上加服關托洛爾；治療組在上述治療的基礎上加用靜脈參麥注射液。結果 治療組在改善心功能方面優(yōu)于對照組，總有效率分別為81.0%和65.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。用藥后左室射血分數、每搏量以及每分鐘射血量明顯增加(P<0.05，P<0.05)。結論在擴張型心肌病患者治療中參麥注射液與關托洛爾聯(lián)合應用顯著改善臨床癥狀和左心室收縮功能，增強了治療作用，減少了副作用，達到了協(xié)同治療心力衰竭的目的[19]。李華波[20]隨機將44例患者分為穩(wěn)心顆粒（黨參、黃精、三七、甘松、琥珀組成）治療組及常規(guī)治療對照組，觀察兩組患者治療前后HRV及QTd各項指標的變化情況。結果：治療后兩組患者HRV和QTd均有一定的改善； 兩組間 SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、QTd 變化值比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效高于對照組。結論：穩(wěn)心顆粒對DCM患者心臟自主神經功能活動有明顯改善作用。姜立漢將78例擴張型心肌病患者分為2組,對照組常規(guī)治療,治療組在常規(guī)治療的基礎上加用參脈注射液40 mL。結果治療組48例患者心功能明顯改善（P<0.05）。結論參脈注射液治療擴張型心肌病合并心力衰竭安全有效[21]。

對于不明原因的DCM要積極尋找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并給予積極的治療，治療期間均應囑咐患者臥床休息，避免勞累、再次感染等因素，戒煙酒，食用清淡、高維生素類且易消化吸收的食品。

3 展望

綜上所述，DCM的治療單用西藥難以取得滿意的效果，且長期用藥對肝腎損害較大，副作用明顯。而中醫(yī)藥治療DCM在改善患者臨床癥狀、體征上取得了較好的療效,但仍存在一些問題：(1)多數臨床研究還處在經驗介紹基礎上，缺乏嚴謹的科研設計方案，實驗研究缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性；(2)缺乏長期追蹤研究，對中醫(yī)藥治療DCM的復發(fā)率觀察很少,中藥的遠期療效尚不明確；(3)目前臨床對對照組選用的標準藥物不統(tǒng)一。今后對中醫(yī)藥治療DCM的研究應該著眼于：（1）尋找中醫(yī)藥治療DCM的作用靶點和作用途徑,能更好的改善癥狀,提高生活質量；（2）開展大樣本、多中心的臨床研究；（3）規(guī)范辨證分型治療。

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