極重型格林 -巴利綜合征誤診 1例分析

朱崇先

(聊城職業(yè)技術學院護理學院 山東 聊城 252000)

格林-巴利綜合征發(fā)病率較低,以極重型更少見。近期我院收治1例極重型格林-巴利綜合征誤診為腦梗死,現(xiàn)報告如下。

1 病歷報告

患者,女,55歲。因左上肢無力 1天,右側肢體無力伴吞咽困難半天入院。1天前在感冒受涼后出現(xiàn)左側上肢無力,食欲差,在活動中起病。無頭痛、惡心、嘔吐,言語清晰;無肢體抽搐,無吞咽困難,無二便失禁,遂來我院就診。行顱腦 CT示:腦梗死。在急診科輸液治療,藥物不詳。于次晨出現(xiàn)右側肢體無力,進食時出現(xiàn)吞咽困難,聲音較前略感嘶啞,遂急收入院。既往有漆料等化學工業(yè)原料接觸史;平日體健,無病毒性肝炎、結核病等傳染病史。查體:體溫 36.5℃,脈搏 72/min,呼吸 19/min,血壓 140/100mmHg。神志清,精神差。輔助檢查:淋巴細胞絕對值 1.08×109/L,淋巴細胞百分比 0.187,單核細胞百分比 0.01,丙氨酸轉氨酶 166.6U/L,天冬氨酸轉氨酶 94.6U/L,結核抗體(-),乙肝表面抗原(-),紅細胞沉降率正常,腦脊液檢查:潘氏實驗(-),白細胞 6.0×109/L,血糖 2.96mmol/L,氯化物129.6mmol/L,蛋白質定量 17.9g/L,顱腦 CT:右側頂葉局部密度偏低,CT值 25HU,境界模糊,截面約 2.0cm×3.5cm,雙側腦室對稱,中線結構居中,診斷:腦梗死。神經系統(tǒng)檢查:左上肢肌力 2級,左下肢肌力 4級,右上、下肢肌力 3級,肌張力下降,膝腱反射消失,跟腱反射弱,共濟運動不能,病理反射未引出。入院后給予頭孢及激素藥物治療 1天。于入院 24小時后出現(xiàn)明顯的吞咽困難,不能進食,口腔內分泌物較多,經家屬同意給與胃管插入,鼻飼流質飲食。于入院后 40小時突然出現(xiàn)心率下降至 40次/分,立即給予提高氧流量,氣管插管,反復給予呼吸興奮劑,升壓劑,心臟起搏藥物治療,無自主呼吸,給予呼吸機輔助呼吸,瞳孔已散大,之后患者一直處于昏迷狀態(tài)。遂轉入 ICU,患者家屬放棄治療?；颊呷朐汉蟮?2天鑒于病情嚴重,藥物效果不明顯即開展病例討論,醫(yī)生根據各項檢查,綜合分析臨床資料,最終確診為格林-巴利綜合征(極重型)。

2 討論

2.1 誤診分析

2.1.1 病例特點。①本例為中年女性,此次發(fā)病前有情緒激動及受涼史;②起病急,活動中感左上肢無力,發(fā)展迅速;③病情進行性加重,肢體癱瘓及吞咽、呼吸困難;④急診行腦 CT示:腦右側頂葉局部密度偏低,入院后再行腦CT示:未見明顯異常。

2.1.2 誤診原因。①本地區(qū)該類型格林-巴利綜合征少見,醫(yī)師對此病重視不足,對分析早期就出現(xiàn)四肢癱瘓原因的經驗較少。②本例早期癥狀不典型,缺乏客觀依據,且 CT支持腦梗塞,易給臨床醫(yī)師造成先入為主的觀念。③本例患者既往有漆料等化學工業(yè)原料接觸史,苯中毒的可能性也可造成誤診。④臨床醫(yī)師缺乏對臨床應用現(xiàn)代診斷技術的了解,其中神經傳導速度對診斷格林-巴利綜合征時極為重要,傳導速度的減慢在疾病早期即可出現(xiàn),并可持續(xù)至疾病之后。⑤中老年人發(fā)生肢體麻木或腦神經損害時往往首先考慮到腦血管病變,而顱腦CT又常提示有小的梗死灶,給診斷帶來困難。

2.2 誤診預防 中老年人格林 -巴利綜合征易誤診為腦梗死,常有報道老年患者發(fā)生肢體麻木無力或腦神經損害時往往首先考慮到腦血管病變,而顱腦 CT及 MRI又常提示有小的梗死灶,給診斷帶來困難。①醫(yī)生要全面掌握專業(yè)知識,提高疾病的鑒別診斷能力。對于某些中老年人突發(fā)肢體癱瘓,應仔細鑒別癱瘓性質是中樞性還是周圍性,患者的臨床癥狀與 CT結果是否符合。②臨床醫(yī)師應加強對該病的認識和警惕。本例提示在診斷疾病時不能只看表面現(xiàn)象,不能有先入為主的觀念,僅從專科疾病優(yōu)先考慮診斷容易造成誤診。故在診斷疾病時,應首先認真查體,不遺漏任何陽性體征,并選擇適當?shù)尼t(yī)技檢查,綜合分析檢查結果,做出正確診斷。③對于藥物治療效果不明顯,且病情進展迅速患者,應及早開展病例討論。本例最終確診有賴于神經科醫(yī)生病例討論。