陳瑞秀

(天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 天津?qū)氎?01800)

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見(jiàn)的手術(shù),由此術(shù)后切口感染也成為常見(jiàn)的并發(fā)癥。影響切口感染高危因素有很多,其中包括肥胖(體重指數(shù)≥30Kg/m2診斷為肥胖)有無(wú)慢性高血壓、糖尿病,經(jīng)產(chǎn)婦尤其有剖宮產(chǎn)史者,胎膜早破,伴有基礎(chǔ)病,術(shù)前有感染存在,血紅蛋白偏低,是否急癥剖宮產(chǎn),陰道檢查及導(dǎo)尿≥2次,或肛查≥3次,術(shù)前未使用抗生素,因社會(huì)因素選擇性剖宮產(chǎn)等。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)為創(chuàng)傷性操作,有發(fā)生感染的可能。通過(guò)靜脈抗生素預(yù)防,切口抗生素沖洗,嚴(yán)格無(wú)菌操作,胎兒娩出后換手套等措施,切口感染率有所降低但不能杜絕,仍應(yīng)進(jìn)一步努力[1,2]。通過(guò)回顧性分析一組剖宮產(chǎn)病例,探討影響剖宮產(chǎn)切口感染的高危因素,為臨床控制感染提供必要的依據(jù),更好的指導(dǎo)切口感染的預(yù)防,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 ①收集1996～2009年我院接診的剖宮產(chǎn)病例共4320例,其中術(shù)后切口感染的產(chǎn)婦為132例。②調(diào)查內(nèi)容依據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)提供的可能相關(guān)術(shù)前高危因素,包括產(chǎn)婦基本因素、妊娠特有因素及檢查、治療因素。其中產(chǎn)婦基本因素包括年齡、體重、是否有基礎(chǔ)疾病如有無(wú)慢性高血壓、糖尿病;術(shù)前是否有感染存在、術(shù)前身體狀況及社會(huì)因素(指產(chǎn)科因素以外的剖宮產(chǎn)手術(shù));妊娠特有因素為:孕周、產(chǎn)次、術(shù)前低血紅蛋白、胎膜早破、妊娠合并癥(如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等)、羊水污染情況;檢查、治療因素為:陰道檢查、肛查、導(dǎo)尿次數(shù),術(shù)前是否應(yīng)用抗生素[3]。

1.2 方法 (1)剖宮產(chǎn)切口感染的標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]具備下列條件之一即可診斷:切口紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物;深部切口引流出膿液或穿刺抽出膿液;自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)生打開(kāi)的切口;有膿性分泌物或伴有發(fā)熱≥38℃,局部有壓痛;再次手術(shù)探查、組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)涉及切口膿腫或其他感染證據(jù);②臨床診斷基礎(chǔ)上,伴隨病原學(xué)診斷依據(jù),即分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性。③排除標(biāo)準(zhǔn):切口脂肪液化,液體清亮;(2)體溫監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)我國(guó)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指南》及《醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)》規(guī)定手術(shù)24小時(shí)～10天內(nèi)2次≥38℃或手術(shù)次日至5天內(nèi)每天監(jiān)測(cè)體溫的平均值有2次≥38℃為發(fā)熱。

2 結(jié)果

產(chǎn)婦基本影響因素及妊娠特有因素中,肥胖產(chǎn)婦伴有基礎(chǔ)病或感染,因社會(huì)因素而行剖宮產(chǎn)術(shù)者,雙胞胎、胎膜早破、術(shù)前低血紅蛋白、妊娠合并癥、急癥剖宮產(chǎn)比較容易發(fā)生術(shù)后早期切口感染。另外在檢查、治療因素中,陰道檢查、導(dǎo)尿次數(shù)≥2次或肛查≥3次、術(shù)前未使用抗生素者,術(shù)后早期切口感染明顯增多。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后可以發(fā)生早期和晚期切口感染,早期切口感染一般指手術(shù)后至出院前一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染。早期切口感染更常見(jiàn),危害更大,同時(shí)比晚期切口感染更便于獲得準(zhǔn)確資料[5]。術(shù)前如有基礎(chǔ)病或有感染存在,使機(jī)體抵抗力下降,對(duì)細(xì)菌的易感性增加,容易導(dǎo)至術(shù)后切口感染。肥胖者由于脂肪層肥厚易影響操作可使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),同時(shí)單位組織供血少又易形成死腔,故其感染機(jī)會(huì)明顯增加。慢性高血壓導(dǎo)致外周血管發(fā)生不可逆的病理變化,影響切口局部的血液循環(huán)。糖尿病則會(huì)直接影響切口愈合的代謝過(guò)程。有文獻(xiàn)報(bào)道,生殖道感染是影響術(shù)后切口感染的重要影響[6],剖宮產(chǎn)手術(shù)生殖道感染是陰道分娩的5～20倍[7],這樣就間接增加了切口感染率。多胎妊娠增加剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的發(fā)生,可能與多胎妊娠剖宮產(chǎn)手術(shù)需要時(shí)間較長(zhǎng)、失血過(guò)多有關(guān)。胎膜早破增加切口感染機(jī)會(huì),是否與其增加切口污染有關(guān)尚不明確[8]。胎膜早破是導(dǎo)致宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥感染的重要影響因素[9],破膜后,陰道和宮頸處的細(xì)菌易進(jìn)入宮腔,增加了切口感染機(jī)會(huì),胎膜早破本身有一部分原因就是由感染引起,更是增加了切口感染機(jī)會(huì)。本資料發(fā)現(xiàn),孕婦血紅蛋白含量低下是引起術(shù)后切口感染的重要危險(xiǎn)因素,也有報(bào)道指出,貧血、營(yíng)養(yǎng)不良引起切口感染的發(fā)生率為20%～25%[10]。

3.2 調(diào)查中發(fā)現(xiàn),如果陰道檢查次數(shù)、導(dǎo)尿次數(shù)≥2次或肛查次數(shù)≥3次與無(wú)這些操作剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦相比,術(shù)后切口感染機(jī)會(huì)增加。兩組比較差異有顯著性,由于操作次數(shù)增加,相應(yīng)增加陰道和宮頸處細(xì)菌進(jìn)入宮腔機(jī)會(huì),術(shù)后切口感染機(jī)會(huì)增加。術(shù)前預(yù)防性抗生素的選擇爭(zhēng)議很多,美國(guó)有學(xué)者認(rèn)為[9],無(wú)論產(chǎn)婦是否存在影響切口感染的高危因素,術(shù)前預(yù)防性使用抗生素對(duì)減少術(shù)后切口感染都是非常必要的。術(shù)前給予抗生素,可使手術(shù)過(guò)程中血液和組織中有足夠抗生素濃度,能殺滅可能污染的細(xì)菌,達(dá)到預(yù)防目的。

因此,明確剖宮產(chǎn)切口感染的危險(xiǎn)因素,有助于我們有針對(duì)性地采取相應(yīng)預(yù)防措施。對(duì)于任何病例都應(yīng)該嚴(yán)格無(wú)菌操作。尤其在做陰道或肛查時(shí)更要注意無(wú)菌操作技術(shù)。適當(dāng)?shù)臋z查對(duì)判斷胎方位、產(chǎn)婦分娩方式等有重要意義,但一定注意不要過(guò)于頻繁,根據(jù)實(shí)際需要慎重選擇。對(duì)于患有糖尿病、慢性高血壓的產(chǎn)婦要注意保護(hù)切口組織的活性,避免過(guò)度應(yīng)用高頻電刀,避免過(guò)多、過(guò)緊結(jié)扎切口組織。對(duì)于多胎妊娠應(yīng)避免手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。術(shù)前給予抗生素,可使手術(shù)過(guò)程中血液和組織中有足夠抗生素濃度,能殺滅可能污染的細(xì)菌,達(dá)到預(yù)防目的,并及時(shí)查看切口情況,如有異常及時(shí)處理。盡量減少術(shù)后切口感染的發(fā)生,從而減輕產(chǎn)婦的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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