復發(fā)性心臟瓣膜病8例的圍手術期護理

周勇清,鄭秋霞

(麗水市人民醫(yī)院,浙江 麗水 323000)

復發(fā)性心臟瓣膜病是指患者因心臟瓣膜病曾施行手術,術后一定時間瓣膜病變復發(fā);或置換的人造心臟瓣膜發(fā)生內(nèi)源性或外源性功能障礙;因特殊病變?nèi)顼L濕性心臟瓣膜病,術后由于風濕熱復發(fā),同時引起其他瓣膜的病理改變。如需采用手術予以糾正,稱再次瓣膜手術[1]。復發(fā)性心臟瓣膜病再次手術的難度大、并發(fā)癥多、死亡率高,做好圍手術期治療和護理是手術成功的關鍵。2007年12月至2009年3月,本院心胸外科收治8例復發(fā)性中、重度心臟瓣膜病變患者,成功施行再次心臟瓣膜手術,現(xiàn)將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 8例,男 5例,女 3例;年齡35～61歲;1例二尖瓣+主動脈瓣置換術后出現(xiàn)三尖瓣關閉不全,3例二尖瓣置換術后出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全2例、瓣膜功能衰竭1例,4例二尖瓣閉式擴張術后出現(xiàn)二尖瓣再狹窄;術后2～5年再次發(fā)生瓣膜功能障礙,平均3年;心功能Ⅳ級5例、Ⅲ級3例;急診手術2例,擇期手術6例。

1.2 手術類型 患者均在全身麻醉后體外循環(huán)下行心臟直視手術,1例行三尖瓣成形術,2例行主動脈瓣置換術,1例行二尖瓣+主動脈瓣置換術,4例行二尖瓣置換+三尖瓣成形術;體外循環(huán)時間73～330min,平均132min,升主動脈阻斷時間90～140min,平均101min,其中3例因術中心動過緩,安裝臨時心臟起搏導線。

1.3 結(jié)果 術后2例因出血致低血容量性休克,3例有短時間的頻發(fā)室性早搏,3例出現(xiàn)腎功能衰竭,經(jīng)治療和護理均及時糾正;8例均康復出院,平均住院20 d。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組患者均來自農(nóng)村,經(jīng)濟條件差,缺乏疾病與手術的相關知識,對手術效果及費用非常擔憂,患者出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒,自信心不足。護理人員主動關心患者,做好心理疏導,使其消除對手術的顧慮及恐懼,以最佳心態(tài)配合手術及治療。

2.1.2 心功能準備 是手術成功的關鍵,心功能改善至Ⅱ～Ⅲ級再行手術[2]。嚴密觀察患者肝臟大小、肢體水腫程度、腹水及尿量,注意有無胸悶、咳嗽、咳痰,指導患者保證充足睡眠,預防上呼吸道感染;遵醫(yī)囑予地高辛、氫氯噻嗪、安體舒通、開搏通、氯化鉀緩釋片等強心、利尿、補鉀;5例心功能Ⅳ級予氧氣吸入30min/次、2次/d,其中4例予多巴胺 3.0 μ g/(kg?min)微泵輸注、3例予米力農(nóng)0.4 μ g/(kg?min)微泵輸注。患者術前心功能Ⅱ級6例、Ⅲ級2例。

2.1.3 其他準備 患者術前3～5 d停服華法令[3];完善術前各項檢查;術前禁食12 h、禁水6 h,術晨嗎啡10 mg、東茛菪堿0.3 mg肌內(nèi)注射。

2.2 術后護理 本組均入監(jiān)護病房,專人護理。2.2.1 體位安置 患者麻醉清醒、病情穩(wěn)定后取低半臥位。

2.2.2 循環(huán)系統(tǒng)護理

2.2.2.1 心電監(jiān)護 再次手術患者血壓波動大、血流動力學不穩(wěn)定,常伴有心律失常,甚至惡性心律失常。嚴密監(jiān)測心率(HR)、有創(chuàng)血壓(ABP)、中心靜脈壓(CVP)及經(jīng)皮脈搏氧飽和度(SpO2)等變化,持續(xù)監(jiān)測 24～48 h。

2.2.2.2 補充血容量 根據(jù)HR、ABP、CVP等變化,調(diào)整輸血、輸液的量及速度,及時補足血容量,如患者CVP在 10cmH2O以上、HR在100次/min左右、平均動脈壓在75mmHg、末梢溫暖、尿量充足,表明血容量已補足。本組2例出現(xiàn)低血容量性休克,1例回病房30min內(nèi)心包縱隔引流管引流出鮮紅色液350ml,即送手術室止血;1例術后 1 h H R 108～125次/min、收縮壓80～90mmHg、CVP 4～5cmH2O,心包縱隔引流管引流出鮮紅色液150ml,給予止血藥物、魚精蛋白、快速補液、調(diào)整血管活性藥物用量,嚴密觀察生命體征,保持心包縱隔引流通暢,繼續(xù)觀察1 h,引流液量220ml,HR、ABP、CVP不穩(wěn)定,立即送手術室,經(jīng)2次開胸止血后病情穩(wěn)定。

2.2.2.3 維護心臟功能 常規(guī)予微泵靜脈注射多巴胺 5～10 μ g/(kg?min)、多巴酚丁胺 5～10 μ g/(kg?min)、米力農(nóng)0.4～0.5 μ g/(kg?min),以增強心肌收縮力,硝酸甘油或硝普那0.5～2.0 μ g/(kg?min)微泵靜脈注射,以擴張血管、減低心臟負荷、嚴防低心排綜合征及心律失常,綜合評估Bp、HR、CVP 、尿量、皮膚色澤、溫度及末梢循環(huán)等情況,及時調(diào)整各血管活性藥物的用量,藥物應用時間一般3～5 d。本組經(jīng)治療24 h后循環(huán)功能基本穩(wěn)定,其中3例心功能差者短期加用腎上腺素0.02～0.20 μ g/(kg?min)微泵靜脈注射后心功能好轉(zhuǎn),3例頻發(fā)室性早搏,臨時應用利多卡因后室性早搏消失,后予1～4 mg/min微泵維持;患者均在拔除氣管插管后6 h,予地高辛口服增加心肌收縮力,維持HR在70～110次/min,6例術后早期為竇性心律,術后1～3 d轉(zhuǎn)為房顫,2例術后為房顫心律,未發(fā)生嚴重心律失常及心功能不全。

2.2.2.4 電解質(zhì)監(jiān)測 每2 h監(jiān)測電解質(zhì);嚴格掌握補鉀的量及速度,維持血鉀濃度4.5～5.0mmol/L、血鈉濃度 135.0～145.0mmol/L;準確記錄出入量,調(diào)整補液的量及速度。本組未發(fā)生嚴重的電解質(zhì)紊亂。

2.2.2.5 心包縱隔引流管護理 保持引流通暢,持續(xù)低負壓吸引,每1～2 h擠壓引流管;術后1～2 h內(nèi)常規(guī)監(jiān)測ACT(全血凝固時間),維持ACT＜120 s,必要時應用魚精蛋白;嚴密觀察引流液的顏色、量、性狀及引流液溫度,如引流液多、顏色鮮紅伴血凝塊、引流液溫熱,成人＞300ml/h、小兒＞4ml/(kg?h)[4],持續(xù) 3 h無減少趨勢,應用止血藥后效果不佳,及時行2次開胸止血。

2.2.3 腎功能監(jiān)護 由于患者術前長期慢性低氧;術中體外循環(huán)主動脈阻斷,腎組織缺血低氧,體外循環(huán)造成紅細胞破壞,大量血紅蛋白堵塞腎小管;術后循環(huán)不穩(wěn)定影響腎組織灌注,都易導致腎功能衰竭。嚴密觀察患者尿量、尿色的變化,如尿量＜1ml/(kg?h),在血容量補足的情況下少量應用利尿劑,予呋塞米5～10 mg每4～6 h靜脈注射1次,維持尿量在1～2ml/(kg?h);如出現(xiàn)血紅蛋白尿、血尿等,應加強利尿,積極預防腎功能衰竭。本組3例患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭,尿量減少至0.4～0.6ml/(kg?h),血肌酐最高達895 μ mol/L,尿素氮最高達20.1mmol/L,予5%碳酸氫鈉堿化尿液、呋塞米1～3 mg/h微泵維持24 h,根據(jù)尿量及時調(diào)整用量,經(jīng)處理后2例腎功能改善,1例再經(jīng)血液透析,2周后腎功能逐步改善。

2.2.4 呼吸系統(tǒng)護理 常規(guī)應用呼吸機,期間監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、氣道阻力;評估呼吸音,及時吸痰,監(jiān)測血氣分析,根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。本組平均應用呼吸機時間15.5 h,術后恢復順利,無低氧發(fā)生。

2.2.5 抗凝管理 嚴格監(jiān)控抗凝治療[5]?；颊咝g后3～4 d重新口服華法令,中華醫(yī)學會胸心血管外科分會在心臟瓣膜研討會上確認的抗凝標準為正常凝血酶原時間的1.5倍[1],維持INR在1.5～2.0。本組患者監(jiān)測血凝分析示:PT 12.7～23.9 s,INR 1.05～1.77,控制在理想范圍,無出血傾向。

3 小 結(jié)

復發(fā)性心臟瓣膜病再次手術,因胸腔及心包的廣泛黏連,術中分離困難,不但延長了體外循環(huán)及手術時間,而且可引起廣泛滲血,使術后并發(fā)癥及死亡率升高。因此,應高度重視圍手術期護理,術前做好心理護理、心功能準備和其他各項準備;術后合理安置體位,補充血容量,防止心臟負荷過重,加強重要臟器功能監(jiān)護及電解質(zhì)監(jiān)測,維持血流動力學穩(wěn)定,保持內(nèi)環(huán)境平衡,嚴格抗凝管理,是再次手術治療成功的關鍵。

[1]張寶仁,徐志云.心臟瓣膜外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:621.

[2]徐宏耀,吳信.心臟外科監(jiān)護[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:91-97.

[3]周明陽,張健群,孟旭,等.三尖瓣再次手術 14例[J].中華胸心血管外科雜志,2008,24(2):80-81.

[4]徐宏耀,吳信.心臟外科監(jiān)護[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:81.

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