品管圈活動(dòng)對(duì)提高護(hù)理病歷書寫完整性的效果觀察

鄢雨英,林莉莉,鄭佳音

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

品管圈活動(dòng)是指同一個(gè)工作場(chǎng)所的人,為了要解決問題,提高工作效率,自動(dòng)自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體,從尊重人格出發(fā),通過輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理方式,使員工自動(dòng)自發(fā)地參與管理活動(dòng),在工作中獲得滿足感與成就感。為了更好改進(jìn)護(hù)理工作方法,提高護(hù)理管理質(zhì)量,2008年2月開始,本院護(hù)理部在各科室推行品管圈活動(dòng),婦一科品管圈活動(dòng)主題是提高護(hù)理病歷書寫的完整性,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 成立品管圈小組 全科人員均為品管圈小組成員,設(shè)定圈名與圈徽,選出圈長(zhǎng)1名、輔導(dǎo)員及秘書各1名。活動(dòng)主題為提高護(hù)理病歷書寫的完整性。品管圈活動(dòng)實(shí)施日期2008年9月1日至2009年1月31日。

1.2 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 2008年9月至11月,對(duì)護(hù)理病歷書寫進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查,每月選2名圈員輪流擔(dān)任病歷質(zhì)控員,抽查50份出院病歷,查出護(hù)理病歷書寫不完整的問題607項(xiàng),用柏拉圖排列出主次項(xiàng)目,見圖1,顯示護(hù)理病歷書寫不完整最多見的問題是缺漏項(xiàng),其中以頁碼漏記、體溫漏測(cè)漏畫、血壓漏記最多見。組織討論,從“人”、“事”、“物”三方面用魚骨圖說明護(hù)理病歷書寫不完整的因素,見圖2。

圖1 護(hù)理病歷書寫不完整記錄統(tǒng)計(jì)圖

圖2 護(hù)理病歷書寫不完整因素

1.3 對(duì)策與實(shí)施

1.3.1 學(xué)習(xí)交流 利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和開晨會(huì)、圈會(huì)時(shí)間,組織圈員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范,強(qiáng)化病歷書寫的法律意識(shí)[1];針對(duì)病歷書寫存在問題討論切實(shí)可行的整改措施;對(duì)圈員進(jìn)行護(hù)理病歷書寫與法律法規(guī)的閉卷理論考核,要求人人合格;選擇書寫優(yōu)質(zhì)病歷進(jìn)行展覽、點(diǎn)評(píng),組織學(xué)習(xí);找1份書寫不完整較多的病歷,分析問題的原因;實(shí)行病歷書寫?yīng)剳蜋C(jī)制,每月評(píng)選1名病歷書寫優(yōu)勝者,予以精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì),并請(qǐng)其介紹經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。通過各種方式學(xué)習(xí)交流,激勵(lì)護(hù)士學(xué)習(xí)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與要求,不僅解決了存在的問題,并且達(dá)到共同幫助與提高。

1.3.2 改進(jìn)存在問題 對(duì)護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心教育,增強(qiáng)法制觀念,要求每位護(hù)士加強(qiáng)?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累,以提高護(hù)士素質(zhì)。針對(duì)平時(shí)工作量大、工作環(huán)境較嘈雜等問題,要求護(hù)士盡量在人員充足、較安靜環(huán)境下書寫護(hù)理記錄;結(jié)合全體圈員意見,護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行排班班次更改,周一至周五增排巡回班,主要負(fù)責(zé)入院患者的接待、病房巡視、幫助接送手術(shù)患者等,保證責(zé)任護(hù)士有時(shí)間對(duì)手術(shù)患者、急危重患者進(jìn)行病情觀察及記錄;責(zé)任組長(zhǎng)下午接班后加強(qiáng)病房管理和病情觀察,輔助責(zé)任護(hù)士進(jìn)行患者的交班書寫,新護(hù)士書寫的疑難病例護(hù)理記錄,由責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指正修改。針對(duì)護(hù)理記錄易缺漏問題,要求各班人員必須逐項(xiàng)填寫完整,關(guān)注相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)和內(nèi)科合并疾病,關(guān)注患者的情緒反應(yīng),發(fā)現(xiàn)問題相互之間提醒,并及時(shí)記錄。

1.3.3 三級(jí)檢查控制 加強(qiáng)和完善責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、病歷質(zhì)控員三級(jí)檢查制度。責(zé)任組長(zhǎng)每天檢查圈員護(hù)理記錄書書的完整性;護(hù)士長(zhǎng)每月不定期抽查20份出院病歷的護(hù)理記錄,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給圈員;病歷質(zhì)控員檢查每份出科病歷,找出并統(tǒng)計(jì)護(hù)理病歷書寫問題,在圈會(huì)上分析原因,并提出整改措施。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理病歷書寫不完整項(xiàng)目減少 見表1。表中改善前為2008年9月至11月、改善中為2008年12月、改善后為2009年1月。

表1 護(hù)理病歷書寫不完整項(xiàng)目

2.2 提高了護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的評(píng)分 改善后護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)分由改善前94分提高到99分。

3 體 會(huì)

3.1 品管圈活動(dòng)提高了護(hù)士工作積極性 品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓圈員自動(dòng)自發(fā)地參與活動(dòng),使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[2]。護(hù)理質(zhì)量管理不再以護(hù)士長(zhǎng)為主[3],而是全員積極參與實(shí)施與改進(jìn)。在圈會(huì)上,品管圈成員腦力激蕩,在輕松愉悅的氛圍下暢所欲言,思考能力和創(chuàng)造能力得到了激發(fā);在對(duì)策實(shí)施過程中圈員輪流擔(dān)任病歷質(zhì)控員,不僅解決了存在的問題,并且達(dá)到共同幫助與提高,既充分發(fā)揮圈員的積極性、創(chuàng)造性、主動(dòng)性,又提高了團(tuán)隊(duì)的凝聚力。

3.2 品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理病歷書寫質(zhì)量 通過品管圈活動(dòng),針對(duì)病歷書寫中存在的問題進(jìn)行了改進(jìn),使病歷書寫缺漏項(xiàng)、病情記錄不連續(xù)等問題有了很大改進(jìn),更加關(guān)注內(nèi)科合并癥患者的治療與護(hù)理記錄,因此,護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)分有了明顯提升,并且把品管圈活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)加以肯定,制定婦科護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。品管圈活動(dòng)所取得的成果,得到各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定和贊揚(yáng),2008年本科被評(píng)為優(yōu)勝科室。

[1]黃麗華,趙雪紅.護(hù)理病歷書寫態(tài)度及相關(guān)法律知識(shí)的現(xiàn)狀調(diào)查[J].護(hù)理與康復(fù),2005,4(1):17-19.

[2]楊麗,王衛(wèi)瓊.參與管理模式在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2004,4(4):44-45.

[3]國(guó)秀娣,陸俊,李益民.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告160份存在的缺陷與對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(11):970-972.