夏 旦,章雪蓮

(象山縣第一人民醫(yī)院,浙江象山 315700)

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,并經(jīng)口排出。一次咯血量300～500m l或24 h咯血總量＞600 m l稱為大咯血[1],大咯血可引起失血性休克、窒息、感染和病灶播散,甚至危及生命[2]。支氣管動脈栓塞術(shù)是一種較安全有效的止血方法,具有操作簡單及患者痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點,但仍可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。2005年5月至2008年8月,本院呼吸內(nèi)科對38例大咯血患者行支氣管動脈栓塞術(shù),現(xiàn)將并發(fā)癥的觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例,男25例,女13例;年齡35～69歲,平均年齡55歲;原有疾病:支氣管擴張伴感染25例,肺癌 5例,肺結(jié)核 6例,不明原因咯血 2例;咯血量:≥300 m l 15例,＜300 m l 23例;咯血持續(xù)時間:3～5 d 30例,＞5 d 8例;均因內(nèi)科保守治療無效,患者及家屬同意后行支氣管動脈造影及栓塞術(shù)。

1.2 治療方法 局部麻醉后選擇一側(cè)腹股溝動脈搏動最明顯處穿刺,在C型臂X線機透視下行Seldinger技術(shù)插管至主動脈,將導(dǎo)管置入支氣管動脈,行DSA造影確定出血的靶動脈后,經(jīng)導(dǎo)管注入直徑1 mm明膠海綿顆粒行栓塞術(shù),直至確認血流完全阻斷,再經(jīng)造影確認后,拔除導(dǎo)管。

1.3 結(jié)果 38例中,33例24 h內(nèi)出血停止,均無復(fù)發(fā);4例咯血次數(shù)明顯減少,為少量痰中帶血,經(jīng)止血治療后咯血停止;1例1次栓塞術(shù)后30 d內(nèi)復(fù)發(fā),經(jīng)再次栓塞后達到止血效果。支氣管動脈栓塞后發(fā)生穿刺處出血2例、發(fā)熱3例、尿潴留2例、變態(tài)反應(yīng)1例,未發(fā)生脊髓損傷、血栓形成等嚴重并發(fā)癥。

2 并發(fā)癥的觀察及護理

2.1 出血 穿刺局部出血是最常見的并發(fā)癥,其原因是栓塞后壓迫位置偏移、加壓包扎不到位、穿刺困難重復(fù)置管、應(yīng)用肝素抗凝、患者不配合、過早活動肢體。栓塞后做好宣教工作,使患者明確制動的目的;絕對臥床休息,患側(cè)肢體制動24 h,用寬膠布“8”字法加壓包扎,并用 1.0～1.5 kg沙袋壓迫6～8 h;24 h后鼓勵患者輕微活動,撤除包扎并換藥,72 h后方可離床活動,年齡大、體弱者可適當(dāng)延長時間,但有文獻報道,臥床4 h可下床活動[3];密切觀察穿刺部位有無滲血、皮下血腫,檢測血壓、脈搏、呼吸,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。本組出血2例,1例術(shù)后回病房時發(fā)現(xiàn)敷料滲血,立即更換敷料,穿刺處用手指壓迫20～30m in(壓力以使動脈穿刺點不出血、又能觸及足背動脈搏動為宜),遵醫(yī)囑予巴曲酶針1 Ku靜脈注射,6 h后創(chuàng)口出血完全止,12 h后松開“8”字型膠布,以防壓迫過久皮膚出現(xiàn)水皰或破潰;1例術(shù)后4 h檢查創(chuàng)口時發(fā)現(xiàn)穿刺處有2 cm×3 cm血腫,即予冰敷、血腫內(nèi)注射1 500 U透明質(zhì)酸酶,延長沙袋壓迫時間,4 d后血腫消退。

2.2 發(fā)熱 因栓塞后吸收熱或感染而產(chǎn)生。保持局部皮膚、床單清潔干燥,囑患者臥床休息,多飲水,日飲水量 1 500～2 000 m l,術(shù)后 3 d每4 h觀察體溫,高熱者予物理降溫,必要時遵醫(yī)囑用退熱藥、抗生素,體溫正常3 d后改每天測量2次;觀察患者有無肋間疼痛、肌肉酸痛、頭暈、乏力癥狀;指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰,促進痰液排出;注意創(chuàng)口有無紅腫滲液。本組發(fā)熱3例,在術(shù)后第2天出現(xiàn),體溫(38±0.5)°C,熱程 2～ 6 d,均伴有不同程度的胸痛,遵醫(yī)囑予頭孢三嗪1～2 g靜脈滴注、2次/d,連用 5 d后癥狀消失。

2.3 尿潴留 原因:患者多在緊急情況下行急診手術(shù),沒有時間練習(xí)床上排尿,術(shù)后不習(xí)慣平臥排尿;局部創(chuàng)口疼痛;術(shù)前未排空膀胱,術(shù)中出現(xiàn)尿意,長時間憋尿,膀胱過度充盈而無力排尿;前列腺肥大[4]。返回病房立即觀察膀胱充盈程度,了解患者有無尿意;協(xié)助男患者身體向患側(cè)傾斜15～30°,接便器置尿道口,創(chuàng)口疼痛者止痛后協(xié)助排尿,女患者每4 h誘導(dǎo)排尿,適當(dāng)遮擋。本組尿潴留2例,經(jīng)上述處理,1例患者自行排尿,1例留置導(dǎo)尿,2 d后恢復(fù)自行排尿。

2.4 再咯血 與術(shù)中栓塞不徹底、栓塞材料不當(dāng)、栓塞劑吸收造成部分血管再通、側(cè)支循環(huán)血管再生、栓塞后感染使支氣管受損、原發(fā)病進展等有關(guān)。術(shù)后嚴密觀察呼吸、血壓、脈搏及咯血、咳嗽、咳痰情況;避免腹壓增高的因素,如便秘、劇烈咳嗽等,鼓勵患者多飲水,多吃水果及蔬菜,保持大便通暢;遵醫(yī)囑使用垂體后葉素針2 d;使用降壓藥物控制血壓,以減輕支氣管動脈壓力,減少再咯血的概率,收縮壓＞150 mm Hg、舒張壓＞90 mm-Hg,遵醫(yī)囑口服非洛地平片5m g、1次/d。本組1例有高血壓病史,栓塞術(shù)后30 d復(fù)發(fā),經(jīng)調(diào)整降壓藥及再次栓塞后止血。

2.5 脊髓損傷 脊髓損傷是栓塞后嚴重并發(fā)癥[5],常在栓塞后數(shù)小時開始逐漸發(fā)展為橫斷性截癱。其原因是支氣管動脈與脊髓動脈有吻合支、高濃度造影劑損傷脊髓、脊髓根動脈水腫阻塞造成脊髓缺血。栓塞后常規(guī)予低分子右旋糖酐500 m l、地塞米松10 mg靜脈滴注,密切觀察患者呼吸、四肢感覺、運動功能及大小便情況。本組未發(fā)生脊髓損傷。

2.6 下肢動脈血栓形成 常發(fā)生在栓塞后24 h內(nèi),與穿刺時血管內(nèi)膜受損、栓塞后過度加壓包扎、大量出血后血液濃縮、高血壓患者存在動脈硬化等因素有關(guān)。注意穿刺側(cè)下肢溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況,并與健側(cè)相比較;下肢制動期間每2 h擠捏腓腸肌1次、每次20 min,直至能下床自由活動,以促進肌肉收縮和靜脈回流。本組無此并發(fā)癥。

2.7 變態(tài)反應(yīng) 因使用造影劑而引起過敏。栓塞前雖已做碘過敏試驗,但栓塞后仍需觀察皮膚有無潮紅、皮疹、瘙癢等癥狀。本院對血管性造影劑大多數(shù)選擇非離子型,該造影劑價格較貴,但由于滲透壓接近血液、黏稠度小、雜質(zhì)少、排泄快,副反應(yīng)發(fā)生明顯少于離子型造影劑。本組1例前胸部出現(xiàn)少量散在皮疹、瘙癢,遵醫(yī)囑使用地塞米松針5m g靜脈推注,囑患者多飲水,促進造影劑排泄,1 d后皮疹消退。

3 小 結(jié)

支氣管動脈栓塞可發(fā)生穿刺局部出血、發(fā)熱、尿潴留、再咯血、脊髓損傷、下肢動脈血栓形成、變態(tài)反應(yīng)等并發(fā)癥,一般出現(xiàn)在術(shù)后24～48 h內(nèi)。因此,術(shù)后24～48 h內(nèi)為護理的重要時期,密切觀察病情變化,檢測生命體征,注意觀察創(chuàng)口、足背動脈搏動情況,做好預(yù)見性及應(yīng)對性護理,避免和及早處理并發(fā)癥,提高栓塞治療的安全性。

[1]紀(jì)樹國,于紅,劉東.大咯血的診療進展[J].空軍總醫(yī)院學(xué)報,2004,20(1):34-35.

[2]陶仲為.大咯血的病因和診治[J].醫(yī)師進修雜志(內(nèi)科版),2004,27(5):3-4.

[3]李開榮.經(jīng)皮腔內(nèi)動脈成型術(shù)須臥床多久[J].國外醫(yī)學(xué):護理學(xué)分冊,2002,21(2):79-80.

[4]盧瑞華,牟小軍.冠心病介入治療后尿潴留的相關(guān)因素研究[J].實用護理雜志,2001,17(90):14.

[5]呂小玲.選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血的護理[J].護理與康復(fù),2005,4(1):5.