孔芳芳,全仁夫,李 偉

(杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院,浙江杭州 311201)

隨著微創(chuàng)理念的普及和推廣,脊柱手術單一節(jié)段的固定成為臨床首選。與傳統(tǒng)手術方法相比較,利用5 cm小切口、保留傷椎下位椎體和下位椎間盤、行單一節(jié)段固定的前路短節(jié)段內(nèi)固定方法,節(jié)約了手術時間,減少了手術創(chuàng)傷和術中出血量,融合節(jié)段少,減少或延緩了鄰椎的發(fā)病率,有明顯的生物力學優(yōu)勢,有利于手術后早期下地活動[1]。2006年3月至2008年3月,本院脊柱外科對25例胸腰椎骨折患者實施前路短節(jié)段內(nèi)固定治療,療效較好,現(xiàn)將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例,男22例,女3例;年齡20～55歲,平均年齡32.5歲;病程3 h～6 d,平均2.1 d;致傷原因:高處墜落傷17例,車禍傷6例,重物砸擊傷2例;受傷部位:T126例,L110例, L26例,L33例;合并肋骨骨折5例、股骨干骨折2例、脛腓骨骨折1例。T LICS評分[1]6～10分;神經(jīng)功能按改良Frankel分級[2]評定:A級4例,B級12例,C級5例,D級4例。CT或MRI掃描顯示椎體呈爆裂樣改變,高度嚴重丟失,未超過椎體的75%,通過CT薄層掃描(2.5 mm),傷椎下位針道存在,后移骨折塊或椎間盤組織均為上位,占50%～80%的椎管面積。

1.2 結果 25例住院10～23 d,平均15 d,無呼吸、泌尿系統(tǒng)等圍手術期并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～18月,平均10.8月,隨訪結果:X線及CT檢查示胸腰椎生理弧度基本恢復正常,椎管內(nèi)減壓徹底、充分,術后3月植骨塊骨性融合,神經(jīng)功能有1～3級改善,其中4例A級恢復至C級、8例B級和4例C級恢復至D級、4例B級和1例C級及4例D級恢復至E級。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組患者均為青壯年,是家庭中的重要角色,突發(fā)災難帶來原有角色功能障礙;脊柱損傷引起神經(jīng)功能損害,使患者對病情預后及手術風險非常擔心,普遍存在緊張、焦慮、恐慌不安的心理,影響患者的食欲和睡眠。針對患者心理狀態(tài),責任護士安慰患者,耐心解釋手術的必要性,讓患者了解手術目的是恢復脊柱的正常解剖序列、對脊髓進行有效減壓及對脊柱進行可靠的融合與穩(wěn)定[3],是神經(jīng)恢復的必備條件,從而使患者消除顧慮,增加對手術的信心。

2.1.2 訓練指導

2.1.2.1 呼吸訓練 指導患者深呼吸、咳嗽及增加肺活量訓練,以利術后盡早進行鍛煉,促使肺復張,減少相關并發(fā)癥[4]。深呼吸及咳嗽訓練:囑患者深吸一口氣,屏住10 s,然后緩慢呼出,呼出的時間越長越好,以達到最大通氣量,咳嗽時雙手按住胸部,從肺的深處咳出,術前3 d開始訓練,每天3次,每次深呼吸20下;增加肺活量訓練:準備5～10只不同顏色的氣球,先深吸氣,然后含住氣球,盡力把肺內(nèi)氣體吹進氣球內(nèi),直到吹不出氣體為止,反復進行。

2.1.2.2 喚醒試驗訓練 為了便于術后患者能正確理解醫(yī)務人員的指令,及時發(fā)現(xiàn)有無脊髓損傷,及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥,術前1 d,訓練患者按指令行雙足腳趾的屈伸運動,要求能正確熟練地執(zhí)行。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 床邊心電監(jiān)護48～72 h,特別注意氧飽和度的變化,使氧飽和度維持在94%以上,直至拔除胸腔引流管;嚴密觀察創(chuàng)口敷料滲血情況及記錄尿量,評估出入量是否平衡;加強雙下肢感覺、運動觀察,注意原有感覺、運動缺損區(qū)是否減少,每1～2 h記錄1次,如發(fā)現(xiàn)活動受限、麻木加重、感覺及運動缺損,及時報告醫(yī)生處理。本組1例術后1 h出現(xiàn)心率加快、血壓下降等休克早期癥狀,遵醫(yī)囑予擴容、抗休克治療后心率、血壓恢復正常范圍。

2.2.2 引流管護理 觀察引流管是否通暢,每30～60 min擠壓引流管1次;注意引流液的性質、量、顏色,如引流量＞100 ml/h、呈血性,持續(xù)3 h,提示有活動性出血的可能,如術后2 h內(nèi)引出淡紅色液體在200 ml左右,并且伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀,要考慮腦脊液漏,立即停止負壓引流,報告醫(yī)生處理;X線胸部檢查提示無氣胸且引流量＜50 ml/d時,可夾閉胸腔引流管,夾管24 h內(nèi)患者如無胸悶、呼吸困難及創(chuàng)口漏氣、滲血、皮下氣腫等癥狀可拔管[5]。本組16例行胸腔閉式引流,引流通暢,無異常發(fā)現(xiàn),均于1周內(nèi)拔管。

2.2.3 胃腸道護理 及時評估腹部情況,如有腹脹,可避開創(chuàng)口行局部熱敷和腹部按摩,指導患者腹式呼吸;于術后6 h開始每2～3 h聽診1次腸鳴音,腸鳴音恢復后,囑患者進食少量流質,但需避免進牛奶、甜制品等產(chǎn)氣食物,待肛門排氣后可增加進食量,少量多餐,逐步從流質、半流質到軟食,每日用溫水沖服蜂蜜,有助于保持大便通暢。本組患者均于術后24 h內(nèi)肛門排氣并進食;4例術后便秘,予增加腹部按摩次數(shù)、沖服蕃瀉葉后便秘解除。

2.2.4 并發(fā)癥的預防及護理

2.2.4.1 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 胸腔積液、胸膜黏連、肺不張、肺部感染是術后較嚴重的并發(fā)癥。全麻完全蘇醒后,安置患者舒適體位,可抬高床頭15～30°,指導患者每2 h做深呼吸、吹氣球,進行擴胸運動、胸部體療;囑患者行有效咳嗽,咳嗽時護士用手隨患者呼吸按壓其兩側胸廓,以減輕胸壁震動致創(chuàng)口疼痛;術后 3 d內(nèi)給予霧化吸入, 2次/d。本組未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.2.4.2 尿路感染 脊椎骨折引起神經(jīng)損傷導致膀胱功能受損,需長時間留置導尿管,加上長時間臥床及飲水量減少,易引發(fā)尿路感染。每日會陰清洗和消毒尿道口2次;鼓勵患者多飲水,每日約3 000 ml,以增加尿量,達到自行沖洗尿道作用;留置導尿者早期訓練膀胱功能,每2 h開放導尿管1次,有助于建立反射性膀胱,并防止膀胱攣縮。本組未出現(xiàn)尿路感染。

2.2.5 康復訓練及指導 無肢體癱瘓患者,術后3～5 d開始行直腿抬高、股四頭肌收縮、雙下肢屈伸鍛煉,防止神經(jīng)根粘連、下肢肌肉萎縮、關節(jié)僵硬;術后12～14 d拆線,拆線后2～3 d行腰背肌鍛煉,如挺腹、五點支撐,帶腰圍或支具下地站立和行走。有肢體癱瘓患者,保持肢體關節(jié)于功能位,術后6 h開始主動或被動活動肢體各關節(jié)每天3～4次,每次30 min;術后1周鼓勵患者帶腰圍或支具行端坐練習,拆線2～3 d后坐輪椅戶外活動,給予穴位按壓、肌力鍛煉,以促進肢體感覺、運動功能恢復[6]。告知患者鍛煉要循序漸進,鍛煉強度以不引起疼痛和不適為度,3～6月內(nèi)仍需帶腰圍或支具進行活動,禁彎腰,避免過屈、扭腰等有可能致內(nèi)固定松動的活動;出院后2周、1月、3月、6月、12月復查,如有不適及時復查。

3 小 結

前路短節(jié)段內(nèi)固定術治療胸腰椎骨折,增加了術后固定和融合的穩(wěn)定性。術前對患者做好心理護理和呼吸、喚醒等訓練指導;術后密切病情觀察,加強引流管護理、胃腸道護理,重視并發(fā)癥的預防及護理,給予循序漸進的康復訓練及指導,以利于患者康復。

[1]Chreiber U,Bence T,Grupp T,et al.Is a single anterolateral screw-plate fixation sufficient for the treatment of spinal fractures in the thoracolumbar juction?A Biomechanical in vitro investigation[J].Eur-Spine J,2005,14:197-204.

[2]Brower BD,王學謙,婁思權.創(chuàng)傷骨科學(上卷)[M].第3版.天津:天津科技翻譯出版公司,2007:678.

[3]鄧幼文,呂國華,王冰.陳舊性胸腰椎骨折的手術治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(5):271-274.

[4]邵劍,張馨,黃璜,等.術前呼吸功能鍛煉對胸心外科手術患者肺功能的影響[J].中華護理雜志,2004,39(6):401.

[5]劉海靜,汪四花.19例陳舊性胸腰椎骨折行前路手術的護理[J].護理與康復,2008,7(3):187-188.

[6]寧寧.骨科康復護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:47.