下肢毀壞性離斷再植修復(fù)術(shù)后早期護(hù)理

蔣順仙，周旭玲，王雪芳，朱海瑾

（義烏市中心醫(yī)院，浙江 義烏 322000）

毀壞性斷肢是指受傷肢體遠(yuǎn)端完整，但無(wú)血供，受傷段組織全部或部分毀壞，毀壞組織已失活［1］，以往常采用截肢術(shù)。隨著顯微技術(shù)發(fā)展及患者要求的提高，通過(guò)再植與功能重建，取得了較好臨床效果［2，3］，但往往需要2次以上的手術(shù)，病期較長(zhǎng)，軟組織缺損范圍大，特別是早期病情重、并發(fā)癥多，護(hù)理難度大。2006年1月至2008年11月，本院手足外科收治下肢毀壞性離斷患者16例，均行斷肢再植修復(fù)手術(shù)，臨床效果良好，現(xiàn)將術(shù)后早期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男11例，女5例；年齡28～56歲；車禍傷10例，工傷事故6例；小腿下段毀壞傷10例，足踝部毀壞傷6例；創(chuàng)面嚴(yán)重污染10例，一般污染6例；合并多發(fā)傷6例，創(chuàng)傷性失血性休克3例。

1.2 結(jié)果 本組病例手術(shù)2～5次，平均3.2次；住院28～54d，平均43d；遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)可，創(chuàng)面愈合出院；隨訪6～12月，骨折臨床愈合，可扶拐負(fù)重行走。

2 術(shù)后早期護(hù)理

2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 本組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，最短5.5h，最長(zhǎng)達(dá)14h，術(shù)前、術(shù)中失血多，術(shù)中出血約1200～2000ml，術(shù)中輸入晶體、膠體液達(dá)3300～6500ml，且創(chuàng)面大、軟組織尚未修復(fù)、創(chuàng)口暴露、滲血滲液較多，血運(yùn)再通后易發(fā)生再灌注損傷，加上代謝毒素的吸收，易導(dǎo)致心、腦、腎的損害，血壓過(guò)低易導(dǎo)致斷肢血供不足而影響存活。因此，術(shù)后即給予吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30min監(jiān)測(cè)記錄血壓、心率、心律、呼吸、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2）和尿量、色、性狀；觀察患者的意識(shí)及皮膚、黏膜色澤，判斷有無(wú)血容量不足的早期征象。本組患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定。

2.2 患肢護(hù)理 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，較大創(chuàng)面散熱較快，術(shù)中不斷用肝素液滴注創(chuàng)面及血管床，使斷肢溫度較低。為使患肢迅速?gòu)?fù)溫，保持室溫在25°C，局部加蓋棉墊，用烤燈照射，抬高患肢15～20°；禁止主、被動(dòng)吸煙；密切觀察肢端的皮膚溫度、顏色、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)，警惕血管危象的發(fā)生。本組患者未發(fā)生血管危象。

2.3 心理護(hù)理 突如期來(lái)的嚴(yán)重創(chuàng)傷、高額費(fèi)用、病痛折磨及需長(zhǎng)時(shí)間住院、多次手術(shù)，使患者焦慮、暴躁、悲觀，再加上患肢制動(dòng)帶來(lái)的極度不適，加重了患者的心理壓力。因此，向患者講解治療過(guò)程及療效，鼓勵(lì)其面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；利用社會(huì)支持系統(tǒng)，幫助患者減輕心理壓力；指導(dǎo)患者自我調(diào)控，在情緒激動(dòng)或低落時(shí)引用積極樂觀的語(yǔ)言調(diào)整心態(tài)。

2.4 疼痛護(hù)理 疼痛能使機(jī)體釋放許多損傷因子，如前列腺素、5－羥色胺等，使小血管強(qiáng)烈收縮，易誘發(fā)血管危象；疼痛影響睡眠，加重焦慮、緊張等不良情緒。因此，評(píng)估患者疼痛程度，耐心傾聽其訴說(shuō)，細(xì)心觀察反應(yīng)；采用暗示、想象、聊天、看電視、聽音樂等方法引導(dǎo)患者放松及分散注意力，以減輕疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。本組患者術(shù)后2～3d內(nèi)按醫(yī)囑應(yīng)用曲馬多，疼痛癥狀不明顯。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 正常成人的靜息能量消耗約104.6KJ／（kg·d），創(chuàng)傷時(shí)可增加20%～40%［4］。根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，選擇高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、易消化的食物，如魚、雞蛋、瘦肉、蛋白質(zhì)粉等，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，必要時(shí)按醫(yī)囑輸注血漿或人血白蛋白；創(chuàng)傷可引起應(yīng)激性血糖升高，對(duì)創(chuàng)口愈合不利，因此，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。本組患者早期因高能量損傷及手術(shù)創(chuàng)傷，負(fù)氮平衡明顯，出現(xiàn)中、重度貧血，血紅蛋白68～76g／L，總蛋白39.3～49.3g／L，白蛋白26.5～31.1g／L，經(jīng)上述處理，2～3周后貧血及低蛋白血癥明顯改善，血糖亦在正常范圍。

2.6 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.6.1 下肢深靜脈血栓 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、臥床、患肢制動(dòng)等因素均增加了深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)使血小板增多［5］，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，深靜脈血栓形成幾率可增加45%左右［4］。因此，采用一般預(yù)防＋機(jī)械預(yù)防＋藥物預(yù)防的綜合措施［6，7］，囑患者抬高患肢，避免主動(dòng)、被動(dòng)吸煙，保持大便通暢；術(shù)后即給予肌肉按摩，避免膝下墊枕和過(guò)度屈髖；按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用低分子肝素、復(fù)方丹參、阿司匹林、潘生丁等藥物；密切觀察肢體的皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹、疼痛等變化，同時(shí)注意有無(wú)淺靜脈怒張和出血傾向，監(jiān)測(cè)凝血功能、血黏度、血小板聚集率。本組16例于術(shù)后2d起血小板逐漸增多，術(shù)后14～21d達(dá)到高峰值，血小板計(jì)數(shù)達(dá)（526.81±90.15）×109／L，經(jīng)采用上述措施，未發(fā)生深靜脈血栓。

2.6.2 感染 患者創(chuàng)面污染嚴(yán)重，皮膚軟組織缺損多，滲出液多，容易引起感染。注意觀察創(chuàng)面分泌物顏色、氣味，定時(shí)做分泌物培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；及時(shí)更換敷料，操作前后規(guī)范專業(yè)洗手，嚴(yán)格無(wú)菌操作；病室紫外線空氣消毒每日2次；密切觀察體溫變化，高熱時(shí)按醫(yī)囑用退熱藥，鼓勵(lì)患者多飲水，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环３智鍧嵏稍?。本組2例發(fā)生創(chuàng)口感染，滲出液培養(yǎng)分別有銅綠假單胞菌和氣味沙雷菌，按藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素，多次清創(chuàng)換藥后予二期皮瓣修復(fù)。

2.6.3 電解質(zhì)紊亂 注意有無(wú)腹脹、乏力、肌肉抽搐、心律失常等癥狀，密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、腎功能變化；鼓勵(lì)患者進(jìn)食香蕉、桔子等含鉀豐富的食物，按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)鉀、鈉、鈣等。本組術(shù)后發(fā)生低血鉀5例，血清鉀2.93～3.47mmol／L；低血鈉2例，血清鈉128～131mmol／L；低血鈣4例，血清鈣1.83～2.00mmol／L，給予對(duì)癥處理后，在2～3d內(nèi)均恢復(fù)正常。

2.6.4 便秘 麻醉、臥床、胃納減退，使腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生便秘。鼓勵(lì)患者進(jìn)食蔬菜及水果，避免進(jìn)食產(chǎn)氣多的食物，如牛奶、豆制品、甜食，按摩、熱敷腹部，以防腹脹。本組術(shù)后便秘7例，給予開塞露塞肛或果導(dǎo)片口服，6例效果滿意，1例無(wú)效，予暫禁食、胃腸減壓、肥皂水清潔灌腸，解出成形的糞塊后，癥狀緩解。

3 小 結(jié)

毀壞性斷肢再植修復(fù)術(shù)使許多瀕臨截肢的肢體得以保留，并最大限度地恢復(fù)功能。早期護(hù)理重點(diǎn)為做好生命體征監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)患肢護(hù)理、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理，重視營(yíng)養(yǎng)支持，以促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］劉寧富，朱立新，胡廣州，等.毀壞性斷肢再植與功能重建［J］.中華顯微外科雜志，1999，4：293.

［2］周祥吉，范啟申，王成琪，等.下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷組織缺損的急診修復(fù)與重建的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.中華顯微外科雜志，2001，4：260－261.

［3］孫寶國(guó)，王衛(wèi)國(guó).小腿嚴(yán)重軟組織缺損的顯微外科修復(fù)［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2006，12：1443－1444.

［4］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：150－826.

［5］蔣順仙.肢體毀損傷修復(fù)術(shù)后血小板增多的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（5）：409－410.

［6］邱貴興.預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南［J］.中華骨科雜志，2007，27（10）：790－792.

［7］丁曉芳.彈力繃帶用于婦科術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈栓塞的臨床觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（5）：364－365.