徐邦紅 楊玲慧 張媛媛

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210008)

嬰兒主動脈弓中斷矯治術(shù)后護(hù)理體會

徐邦紅 楊玲慧 張媛媛

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210008)

目的探討主動脈弓中斷（IAA)矯治術(shù)后護(hù)理。方法回顧分析9例嬰兒主動脈弓中斷矯治術(shù)后的護(hù)理資料。本組病例術(shù)后均入ICU監(jiān)護(hù)，實施嚴(yán)格的呼吸道護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測上下肢血壓變化，合理應(yīng)用正性肌力藥物及鎮(zhèn)靜肌松藥，調(diào)整循環(huán)功能，努力降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果本組病例存活7例，2例因術(shù)后肺動脈高壓危象、肺出血及多臟器衰竭死亡。結(jié)論嬰兒主動脈弓中斷是一種復(fù)雜的先天性心血管畸形，絕大多數(shù)合并多種心內(nèi)畸形，常伴有頑固性心力衰竭和嚴(yán)重肺動脈高壓。手術(shù)難度大，術(shù)后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多而嚴(yán)重，優(yōu)良的術(shù)后監(jiān)護(hù)及護(hù)理是提高術(shù)后存活率的重要保障。

主動脈弓中斷 護(hù)理 嬰兒

主動脈弓中斷（Interrupted aortic arch，IAA)是指主動脈弓的某一段完全缺如，或因極度發(fā)育不良形成閉鎖，升主動脈與降主動脈失去正常的連接。這是一種罕見的、致命的、病死率極高的復(fù)雜先天性心血管畸形，約占嬰幼兒嚴(yán)重先天性心臟病的1%。多數(shù)病例自然存活時間很短，如果不治療約80%在生后1個月內(nèi)死亡，90%在1歲內(nèi)死亡［1］。臨床上根據(jù)中斷位于主動脈峽部、左鎖骨下動脈與左頸總動脈，還是位于左頸總動脈與無名動脈之間，將主動脈弓中斷分為A、B、C 3型。我科2005年8月～2009年4月共為9例患兒實施了IAA矯治術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

2005年8月～2009年4月我科收治9例主動脈弓中斷患兒，其中男6例，女3例，年齡2月～1歲，平均（5±1.6)月，體重3.5～7.5 kg，平均（4.5±1.2)kg。本組患兒A型6例，B型3例。其中合并動脈導(dǎo)管未閉6例，合并室間隔缺損5例，合并中重度肺動脈高壓5例。9例患兒均在低溫體外循環(huán)下行主動脈弓中斷矯治術(shù)。6例對合并的心內(nèi)畸形進(jìn)行同期矯治。術(shù)后機(jī)械通氣時間分別為21～152 h，平均（52±26.5)h，ICU 置留時間分別為43～327 h，平均（78±16.5)h，術(shù)后所有病例均應(yīng)用多巴胺、米力農(nóng)、腎上腺素等血管活性藥物加強(qiáng)心功能。本組病例存活7例，2例因術(shù)后肺動脈高壓危象、肺出血及多臟器衰竭死亡。

2 護(hù)理

2.1 呼吸道的管理 IAA患兒術(shù)前常伴有不同程度的肺動脈高壓、反復(fù)肺部感染，加上術(shù)中體外循環(huán)的影響，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時間較長（21～152 h)，脫管較困難，因此，我們把呼吸道管理擺在首位。（1)呼吸機(jī)輔助通氣期間，了解氣管插管深度，妥善固定，做好標(biāo)記，每班交接時認(rèn)真核對，每天定時床邊攝片，防止意外脫管。呼吸機(jī)管道按消毒管理規(guī)范定時更換并消毒；（2)加強(qiáng)肺部理療，充分濕化氣道，預(yù)防痰痂形成，及時清理呼吸道分泌物，痰液黏稠者可予無菌生理鹽水氣管內(nèi)滴入，必要時予沐舒坦靜脈注射以稀釋痰液。吸痰時，吸痰管直徑一般不超過氣管插管內(nèi)徑的1／2，壓力一般為13.3～20 k Pa，方法要正確，避免損傷呼吸道黏膜。嚴(yán)格無菌操作，定期做痰培養(yǎng)，防治呼吸道感染。吸痰過程中嚴(yán)密觀察各項監(jiān)測指標(biāo)，尤其要預(yù)防肺高壓危象的發(fā)生；（3)拔管前徹底清除呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，拔管前30 min常規(guī)給予糖皮質(zhì)激素靜脈注射。

2.2 血流動力學(xué)監(jiān)護(hù) 根據(jù)主動脈弓中斷的類型和手術(shù)方式，密切觀察雙下肢皮膚的顏色、皮溫及足背動脈搏動等，如發(fā)現(xiàn)上、下肢血壓差增大，足背動脈搏動減弱等臨床表現(xiàn)，說明血管吻合口可能發(fā)生狹窄或不通，同時應(yīng)注意根據(jù)患兒病情調(diào)整血管活性藥的劑量，控制收縮壓在適當(dāng)范圍，以防血壓過高造成吻合口破裂或滲血增加。（1)保持上下肢測壓管道的通暢，對上下肢血壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，觀察上下肢血壓壓差的變化；（2)密切觀察用藥效果，根據(jù)患兒具體情況合理調(diào)整劑量，并逐漸減量至停止，以達(dá)到理想的血流動力學(xué)水平，改善全身情況；（3)患兒返回ICU后持續(xù)監(jiān)測CVP，以指導(dǎo)補液，維持足夠的血容量；（4)每日做心臟彩超監(jiān)測肺動脈壓的變化，及時發(fā)現(xiàn)肺高壓危象，以便及時采取處理措施。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) （1)每30 min觀察雙側(cè)瞳孔大小、對光反射、四肢活動尤其應(yīng)注意雙下肢活動及肌張力情況，盡早發(fā)現(xiàn)腦部及脊髓的異常情況；（2)遵醫(yī)囑靜脈注射速尿（1～2 mg／kg，q 6 h)或速尿與20%甘露醇交替進(jìn)行脫水治療腦水腫。同時注意觀察并記錄尿量及血電解質(zhì)變化，防止血容量不足及電解質(zhì)紊亂；（3)補鈣使之最終均達(dá)到并維持在理想水平。

2.4 腎功能的監(jiān)護(hù) （1)每小時觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，定時測定尿p H值及比重；（2)及時監(jiān)測血氣分析變化，根據(jù)血氣分析結(jié)果補充電解質(zhì)，維持出入量平衡；（3)調(diào)整酸堿入量，同時采取“堿化尿液，多入多出”的原則，以達(dá)到稀釋尿液中的血紅蛋白結(jié)晶體，沖洗尿道，防止腎小管堵塞，保護(hù)腎功能。本組病例術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的血紅蛋白尿，尿色呈酒紅色至醬油色，持續(xù)時間8～36 h。本組除2例死亡病例出現(xiàn)腎衰外其余均在監(jiān)護(hù)治療期恢復(fù)正常尿液，實驗室檢查結(jié)果在正常范圍。

2.5 保暖與營養(yǎng)支持 本組病例術(shù)后均入ICU監(jiān)護(hù)，調(diào)節(jié)室溫在適當(dāng)范圍，維持體溫的穩(wěn)定。5例術(shù)后置遠(yuǎn)紅外床保暖，床溫設(shè)置在33～35℃，保持患兒體溫在37～37.5℃，4例置普通監(jiān)護(hù)床，根據(jù)持續(xù)體溫監(jiān)測結(jié)果，采取相應(yīng)的保暖措施。另本組患兒因術(shù)前營養(yǎng)基礎(chǔ)差，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的高代謝狀態(tài)，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)失調(diào)。在呼吸機(jī)輔助通氣期間根據(jù)患兒營養(yǎng)情況采取了腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)患兒需要配制營養(yǎng)液經(jīng)胃管注入使患兒獲得腸內(nèi)營養(yǎng)支持；同時利用中心靜脈輸注氨基酸、脂肪乳劑、多種維生素、血漿及白蛋白等，以保證患兒的營養(yǎng)供給。撤機(jī)后飲水無嗆咳應(yīng)盡早給予流質(zhì)飲食。

2.6 并發(fā)癥的護(hù)理

2.6.1 出血 術(shù)中長時間的體外循環(huán)、肝素的應(yīng)用及術(shù)中升主動脈與降主動脈松解不夠，吻合口張力過大、組織過脆等均為術(shù)后出血的潛在危險因素。術(shù)后反復(fù)出血是主動脈弓中斷術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。（1)嚴(yán)密觀察胸引管內(nèi)引流液的量、顏色及性質(zhì)，定時擠捏引流管，保持引流管通暢；（2)根據(jù)患兒病情正確調(diào)整血管活性藥物，控制血壓在適當(dāng)范圍，避免血壓過高；（3)監(jiān)測激活全血凝血時間（ACT)，了解凝血功能，根據(jù)測得ACT值，計算出魚精蛋白的用量，中和肝素。必要時應(yīng)用止血劑、冷沉淀、血小板及纖維蛋白原。在應(yīng)用上述藥物后，要勤擠捏引流管，防止血凝塊堵塞管道造成心包填塞。如經(jīng)上述處理后出血仍無減少，持續(xù)3 h超過3 ml／（kg·h)或任意1 h超過10 ml／（kg·h)應(yīng)盡快開胸探查止血。

2.6.2 肺高壓危象 IAA患兒常合并不同程度的肺動脈高壓，術(shù)后肺動脈高壓能否降低或消退，是決定此類患兒成活的關(guān)鍵。本組有4例患兒術(shù)后在吸痰過程中出現(xiàn)肺動脈高壓危象，其中2例經(jīng)立即停止吸痰、呼吸囊加壓給氧、鎮(zhèn)靜后緩解，2例因術(shù)后嚴(yán)重肺動脈高壓危象、肺出血及多臟器衰竭死亡。因此，在護(hù)理此類患兒過程中應(yīng)注意：（1)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肺動脈壓力變化，給予一氧化氮吸入，根據(jù)患兒年齡、體重、肺動脈壓力及血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各參數(shù)。每日做心臟彩超測肺動脈壓力，同時根據(jù)患兒心率、血壓、血氧飽和度等調(diào)整一氧化氮吸入濃度，逐漸撤離，避免撤離過快引起肺動脈壓力反跳；（2)患兒麻醉清醒后，根據(jù)病情需要，遵醫(yī)囑給予嗎啡、芬太尼、咪達(dá)唑侖等藥物保持患兒處于安靜狀態(tài)；（3)術(shù)后第2天常規(guī)給予枸櫞酸西地那非0.5～1 mg／kg，q 6 h鼻飼。

2.6.3 心律失常 由于低溫、體外循環(huán)及手術(shù)創(chuàng)傷等原因，術(shù)后極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，尤其是血鉀的變化，可導(dǎo)致心律失常。本組9例患兒術(shù)后均出現(xiàn)頑固的低鉀血癥，嚴(yán)重者血鉀低至2.5 mmol／L。在監(jiān)護(hù)治療期間經(jīng)積極糾正低鉀血癥，最終均恢復(fù)為竇性心律。因此在護(hù)理此類患兒過程中應(yīng)注意：（1)持續(xù)心電監(jiān)測，觀察治療效果；（2)術(shù)后妥善固定術(shù)中放置備用的起搏導(dǎo)線，避免脫落或折斷，床頭備好性能良好的臨時起搏器及備用電池，以便緊急情況下能立即連接啟用；（3)定時監(jiān)測血氣，了解血鉀變化，遵醫(yī)囑及時正確補鉀，補鉀后及時復(fù)查。同時注意觀察尿量，防止高鉀血癥的發(fā)生。

2.7 出院指導(dǎo) （1)活動與休息：要注意休息保證睡眠，避免患兒劇烈哭鬧；（2)飲食護(hù)理：少量多餐，避免過飽，更忌暴飲暴食，以免加重心肺負(fù)擔(dān)；（3)用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑安全正確用藥，不得私自更改服藥劑量及時間；（4)家庭護(hù)理：定時通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。注意保暖，根據(jù)季節(jié)適時增減衣物，防止呼吸道感染；（5)定期復(fù)查，門診隨訪，如有異常情況及時就醫(yī)。

3 體會

IAA是一種復(fù)雜的先天性心血管畸形，絕大多數(shù)合并多種心內(nèi)畸形，常伴有頑固性心力衰竭和嚴(yán)重肺動脈高壓。手術(shù)難度大，術(shù)后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多而嚴(yán)重，易出現(xiàn)出血、肺高壓危象、心律失常、酸中毒、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后監(jiān)護(hù)及護(hù)理難度極大。針對術(shù)后可能出現(xiàn)的重點問題，我們通過嚴(yán)密的病情觀察，及時正確的處理如改善肺功能、增強(qiáng)心功能、保護(hù)腎功能等措施，及時有效的防治了術(shù)后并發(fā)癥，確保了患兒心、肺、腎功能的順利恢復(fù)。

［1］郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：470-475.

Interruption of aortic arch Nursing Infant

徐邦紅（1978－)，女，本科，護(hù)師，從事心胸外科護(hù)理工作

R473.72

B

1002-6975（2010)20-1868-03

2010-05-28)