老年肺結(jié)核臨床分析及護(hù)理

陳逢玉

(湖北省荊州市傳染病醫(yī)院內(nèi)三科,湖北荊州434000)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的改善,醫(yī)療保健事業(yè)及人民生活的不斷提高,老年人平均壽命延長,老年人口的比例增加,老年肺結(jié)核的發(fā)病率及患病率也隨之增加,當(dāng)代老年肺結(jié)核病人增多已成為結(jié)核病流行的一個(gè)特征。老年人因其自身的生理特點(diǎn),如各種器官功能衰退、免疫力下降及常罹患其他疾病如COPD、心血管疾病、腫瘤等及社會(huì)發(fā)展因素如未接種卡介苗等諸多因素影響,使老年人肺結(jié)核的特點(diǎn)與普通人群肺結(jié)核有較顯著的不同。老年肺結(jié)核病程長,并發(fā)癥多且心理狀況差,患病率呈上升趨勢且復(fù)發(fā)率及死亡率高[1]?，F(xiàn)對(duì)我院2005年 2月～2008年8月373例老年肺結(jié)核患者進(jìn)行分析,總結(jié)其臨床特點(diǎn),并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組373例老年肺結(jié)核患者,其中男259例,女114例;男 ∶女=2.27∶1;年齡 65～89歲,平均71.1歲;初治病人 203例(54.4%),復(fù)治病人170例(45.6%)。

1.1.1 肺結(jié)核類型 血行播散型肺結(jié)核17例(4.6%),繼發(fā)型肺結(jié)核356例(95.4%);同時(shí)患有結(jié)核性胸膜炎63例(16.9%)、腹膜炎9例(2.4%)、腎結(jié)核2例(0.5%)、結(jié)核性腦膜炎2例(0.5%)。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 咳嗽292例(78.3%)、咯痰149例(40.0%)、發(fā)熱183例(49.1%)、胸悶氣短113例(30.3%)、咯血 95例(25.5%)、胸痛 127例(34.0%)、乏力 115例(30.8%)、納差 177例(47.5%)、盜汗 54例(14.5%)、消瘦 85例(22.8%)。

1.1.3 臨床檢查 (1)X線表現(xiàn):病灶范圍1個(gè)肺野86例(23.1%),2個(gè)肺野92例(24.7%),2個(gè)肺野以上195例(52.2%),伴空洞184例(49.3%);病變以滲出性為主173例(46.5%),干酪為主72例(19.2%),增殖為主128例(34.3%);(2)痰抗酸桿菌涂片陽性202例(54.2%),陰性171例(45.8%);(3)結(jié)核菌素純化蛋白衍生物試驗(yàn)(PPD)強(qiáng)陽性54例(14.5%),一般陽性 238例(63.8%),陰性 81例(21.7%)。

1.1.4 合并癥 373例患者中,有合并癥者287例(76.9%),其中主要合并癥有慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺病170例(59.2%),肺心病31例(10.8%),肺部繼發(fā)細(xì)菌感染13例(4.53%),霉菌感染2例(0.7%),高血壓病57例(19.9%),糖尿病54例(14.5%),冠心病7例(1.9%)。

1.2 治療方法 初治病人采用2HRZE/4HR短程標(biāo)準(zhǔn)化療方案,復(fù)治病人根據(jù)既往用藥史及結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定個(gè)體化抗結(jié)核化療方案。治療中有合并癥及并發(fā)癥者根據(jù)病情調(diào)整方案。

1.3 結(jié)果 經(jīng)治療隨訪 1～1.5年,治愈175例(46.9%),死亡5例(1.3%),能堅(jiān)持規(guī)則全程治療的有239例(64.1%),由于各種因素中斷治療的134例(35.9%),隨訪期間復(fù)發(fā)再治療的 47例(12.6%)。

2 臨床分析

2.1 發(fā)病原因 一是免疫功能低下,結(jié)核病人免疫功能中細(xì)胞免疫占主導(dǎo)地位,而老年人胸腺退化,T淋巴細(xì)胞亞群組成及其活性等均降低,導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能下降,使其容易感染肺結(jié)核或原潛伏的肺結(jié)核病灶重新活動(dòng);二是內(nèi)源性復(fù)燃與外源性再感染。老年肺結(jié)核病人大多在兒童或青年時(shí)期感染了肺結(jié)核,經(jīng)過自愈或“治愈”,使“初感染菌”潛伏在病灶內(nèi),處于休眠狀態(tài),進(jìn)入老年期后,因其免疫功能下降和呼吸臟器退化,功能低下,導(dǎo)致結(jié)核菌再度繁殖而發(fā)病或再次從外界吸入結(jié)核菌,導(dǎo)致發(fā)病[2]。

2.2 臨床特點(diǎn) (1)臨床癥狀多不典型,以咳嗽、咯痰、胸悶、氣短等癥狀為主,而盜汗、乏力、午后潮熱等結(jié)核中毒癥狀不明顯;(2)老年人因免疫力低,起病隱匿,病程長,復(fù)治患者比例偏高,占 45.6%,涂陽比例高,占54.2%;(3)PPD多呈一般陽性或陰性,強(qiáng)陽性僅占14.5%;(4)X線表現(xiàn)不典型,病變范圍廣泛,且合并空洞者多;(5)合并癥多,常見合并癥有肺部繼發(fā)感染、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、糖尿病及心血管疾病等。

2.3 治療效果分析 本組資料顯示,老年肺結(jié)核治愈率低,僅占46.9%,不正規(guī)抗結(jié)核治療者多,占35.9%。分析原因主要為:(1)老年肺結(jié)核病程長,復(fù)治耐藥病例較多,合并癥多,且老年人機(jī)體免疫功能低下,對(duì)病變組織修復(fù)再生能力差,因此治療效果差;(2)抗結(jié)核療程長,服用藥物種類及數(shù)量多,而老年人肝、腎功能衰退,對(duì)結(jié)核藥物的不良反應(yīng)敏感,病人難以耐受,產(chǎn)生對(duì)藥物的懼怕心理而擅自停藥;(3)老人經(jīng)濟(jì)來源不豐,行動(dòng)不便,對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足等因素導(dǎo)致不能堅(jiān)持正規(guī)治療,甚至放棄治療。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 提倡個(gè)體化治療方案 根據(jù)老年人的生理特點(diǎn),盡量簡化療程,保證治療效果的同時(shí),減少藥物用量,如:異煙肼片 0.2～0.3 g/d,利福噴丁膠囊0.45 g,每周1～2次,乙胺丁醇片0.5 g/d,吡嗪酰胺片1.0 g/d,左氧氟沙星膠囊0.4 g/d,丙硫異煙胺片 0.4～0.5 g/d,對(duì)氨基水楊酸鈉異煙肼片0.6 g/d等。

3.2 積極發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng) 化療前,向患者介紹抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的副作用,使其有充分的心理準(zhǔn)備,給予相應(yīng)的護(hù)理措施。如避免有相同不良反應(yīng)的藥物聯(lián)合應(yīng)用;對(duì)同一臟器有不良反應(yīng)的藥物聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)慎重;刺激胃腸道的藥物,囑其在飯后服用。

3.3 積極治療合并癥 老年肺結(jié)核患者病情較重、合并癥多,它們與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展相互影響,對(duì)預(yù)后不利。因此,在治療肺結(jié)核的同時(shí)應(yīng)積極治療合并癥,才能改善預(yù)后。如合并糖尿病的患者,要注意血糖的控制情況,向患者宣講糖尿病相關(guān)知識(shí),指導(dǎo)其進(jìn)行飲食控制和身體鍛煉等。

3.4 飲食護(hù)理 老年患者多合并有營養(yǎng)不良,合理飲食對(duì)老年肺結(jié)核患者相當(dāng)重要,應(yīng)指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)。在普通飲食的基礎(chǔ)上,再給以高熱量、高維生素、高蛋白飲食如:牛奶、豆?jié){、蛋類、肉類 、蔬菜 、水果等,可提高機(jī)體免疫力。在服藥期間,避免進(jìn)食酒精及含酒精飲料、奶酪等,戒煙戒酒。

3.5 建立全面的健康教育體系 護(hù)士應(yīng)耐心向病人解釋實(shí)施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的重要性,增強(qiáng)病人對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí),及早發(fā)現(xiàn),及早接受治療。老年患者由于年老體弱,理解和記憶能力下降,要反復(fù)宣講結(jié)核病的治療方法、用藥注意事項(xiàng)和堅(jiān)持全程、規(guī)則服藥的重要意義。對(duì)個(gè)別不能自立的患者,應(yīng)囑咐家屬幫助認(rèn)藥、數(shù)藥、保管藥物及監(jiān)督服藥,起到家庭督導(dǎo)員的作用。讓病人和家屬知道必須規(guī)律用藥、完成療程,才能有更多的治愈機(jī)會(huì),否則就會(huì)發(fā)展成難治、耐藥、甚至耐多藥的肺結(jié)核,更加難以治愈。

3.6 促進(jìn)家庭和社會(huì)支持 社會(huì)和家庭的支持與鼓勵(lì)對(duì)幫助病人按醫(yī)囑服藥有著積極作用。由于肺結(jié)核是一種慢性傳染性疾病,病人在被確診患有結(jié)核病后,一方面受到疾病的折磨,另一方面受到社會(huì)甚至是親人和朋友的孤立,使他們產(chǎn)生焦慮、憂郁和孤獨(dú)的心理,醫(yī)務(wù)人員、家庭和社會(huì)應(yīng)更加關(guān)愛這些老年患者,消除歧視和偏見,盡可能幫助解決實(shí)際問題,讓病人走出心理陰影,重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.7 建立良好的醫(yī)患關(guān)系 和諧的醫(yī)患關(guān)系是提高患者依從性的重要因素。醫(yī)護(hù)人員尊重、體諒、理解患者,患者則信任醫(yī)護(hù)人員,有利于提高治療的依從性,從而堅(jiān)持全程、規(guī)律性的治療。對(duì)于生活貧困的患者,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病情盡量使用基本的抗結(jié)核藥物,減少病人的費(fèi)用,減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),使之更好的配合治療。督促病人按時(shí)服藥和復(fù)查,讓病人留下聯(lián)系方式,定期進(jìn)行電話和書信隨訪。在隨訪中對(duì)病人的生活起居、飲食、身體鍛煉以及輕度的藥物不良反應(yīng)等提出合理化建議,提高其信任度,促進(jìn)建立和諧的醫(yī)患關(guān)系,保證全程、規(guī)律的抗結(jié)核治療,從而提高老年肺結(jié)核的治愈率。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:15-18.

[2]許菊秀,劉瑾.老年肺結(jié)核366例臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2007,24(11):781-782.