丁建芳

(蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院,江蘇蘇州215006)

人工頸椎間盤置換術(shù)是當(dāng)今最具代表性的頸椎前路非融合技術(shù),近年來,越來越多的應(yīng)用于臨床。頸椎人工頸椎間盤置換術(shù)應(yīng)用于臨床最重要的理論依據(jù)之一是其保留了頸椎置換節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能,從而有效避免了相鄰節(jié)段的應(yīng)力,集中減少其過早退變的發(fā)生[1]。我院2009年1月～2009年12月進(jìn)行了12例(13節(jié)段)人工頸椎間盤置換術(shù),現(xiàn)將臨床資料及圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1～12月,我科共進(jìn)行了12例(13個(gè)節(jié)段)Prestigelp人工頸椎間盤置換手術(shù)。其中,男性患者8例,女性患者 4例;年齡37～60歲,平均(46.25±4.54)歲。脊髓型頸椎病 10例,神經(jīng)根型頸椎病2例;行單節(jié)段置換的11例,雙節(jié)段置換的 1例。病變節(jié)段(單節(jié)段)位于C4～53例,C5～67 例 ,C6～71 例;雙節(jié)段病變(C5～6至 C6～7)1例。術(shù)前所有患者采用JOA評(píng)分為(8.35±1.10)分;術(shù)前所有患者均行頸椎正側(cè)位、頸椎動(dòng)力位片(過伸過屈側(cè)位片)及MRI檢查,以明確病變節(jié)段及頸脊髓和神經(jīng)根受壓情況。所有患者術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)節(jié)段不穩(wěn)、創(chuàng)傷、感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重小關(guān)節(jié)疾病等手術(shù)禁忌癥。患者術(shù)前病史平均23.4月(13～71月)。

1.2 假體介紹 Prestigelp假體是一種由鈦陶合金組成的金屬-金屬界面假體,采用球-窩關(guān)節(jié)模式。該假體可以進(jìn)行屈伸、側(cè)屈和軸向旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。球窩關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)可以允許前后旋轉(zhuǎn)中心的移位,上下終板表面各有兩條嵴,有利術(shù)后即刻穩(wěn)定,終板表面覆蓋金屬多孔鈦顆粒,有利于骨的長(zhǎng)入而達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定[2]。

1.3 手術(shù)操作 取頸前右側(cè)橫行切口,暴露充分后,C-arn機(jī)透視確認(rèn)目標(biāo)椎間隙。安放Caspar椎體間撐開器,適度撐開后,行手術(shù)間隙減壓,切除椎間盤軟骨終板,顯露后縱韌帶,若需要,可將后縱韌帶一并切除,椎體前緣骨贅、軟組織一并去除,以確保椎體前緣平整。當(dāng)減壓完成后,去除椎體間隙開窗,選擇合適大小的骨挫或聯(lián)合使用高速磨鉆,處理上下終板,當(dāng)終板經(jīng)打磨平整,且上下終板平行后,試摸測(cè)量椎間隙高度和深度,確定植入假體的型號(hào),選擇相應(yīng)大小的導(dǎo)向器,連接鉆頭和手炳,在上下終板鉆出2個(gè)平行的孔道,將切割器沿四個(gè)孔道敲入,切割孔道。將選取的Prestigelp假體放在相應(yīng)底座上,裝配后將假體上下終板的4條嵴沿著已切割好的孔道輕輕擊入,直至假體前緣4個(gè)凸起和椎體前緣貼合,植入完成后,再以C-arn機(jī)正側(cè)法透視,確認(rèn)假體位置,同時(shí),術(shù)后可把持患者頸部,行屈伸活動(dòng),以確認(rèn)假體活動(dòng)。

1.4 人工頸椎間盤置換手術(shù)的適應(yīng)癥[3]包括:(1)年齡在45～60歲;(2)患者頸椎中、后柱結(jié)構(gòu)正常;(3)術(shù)前頸椎過伸過屈側(cè)位片未發(fā)現(xiàn)明顯不穩(wěn)(成角＜11°,椎體間位移＜3.5 mm);(4)C3～C7之間的頸椎間盤退行性病變;(5)有明顯的頸神經(jīng)根或頸脊髓受壓,且經(jīng)過4～6周的正規(guī)保守治療無效或癥狀不斷加重;(6)臨床癥狀與術(shù)前影象學(xué)表現(xiàn)相符合;(7)術(shù)前頸椎矢狀面上力線正常,擬置換的節(jié)段的運(yùn)動(dòng)范圍在生理允許范圍內(nèi),即無不穩(wěn)或運(yùn)動(dòng)喪失,無嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,并且癥狀為以下任何一項(xiàng)或任意兩項(xiàng)的組合:由頸椎間盤突出椎間孔骨贅或?qū)е碌纳窠?jīng)根型頸椎病,及由軟性頸椎間盤突出導(dǎo)致的頸脊髓受壓。尤其值得注意的是,術(shù)前矢狀畫上正常的力線平衡是必要的,這是因?yàn)檎ｎi椎的生理前凸角度為10°～40°,個(gè)體差異較大[4]。而矢狀面上的力學(xué)平衡會(huì)影響頸椎諸結(jié)構(gòu)的負(fù)荷,從而影響頸椎術(shù)后療效[5]。因而,過去常采用的頸椎融合手術(shù)遠(yuǎn)期會(huì)加重鄰近節(jié)段的退變,也可能與頸椎生理弧度的減少甚至喪失有關(guān)[6]。綜合而言,人工頸椎間盤置換術(shù)的最佳適應(yīng)癥為:年齡介于18～60歲之間;單節(jié)段的頸椎間盤退行性疾病;術(shù)前頸椎平片示生理前凸存在;正規(guī)保守治療無效或癥狀不斷加重;病變節(jié)段位于C3～C6之間。

1.5 人工頸椎間盤置換手術(shù)的禁忌癥:(1)年齡過大伴或不伴骨質(zhì)疏松者;(2)頸椎多節(jié)段的退行性疾病;(3)頸椎嚴(yán)重失穩(wěn);(4)頸椎手術(shù)節(jié)段的畸形;(5)頸椎骨性椎管狹窄;(6)相應(yīng)手術(shù)節(jié)段或鄰近節(jié)段的腫瘤或炎癥;(7)頸椎后路結(jié)構(gòu)嚴(yán)重退變或后路開窗減壓術(shù)后;(8)以前手術(shù)后遺留嚴(yán)重的疤痕及患者頸椎沒有足夠的順應(yīng)性和活動(dòng)度;(9)患者心理狀態(tài)不良、蛛網(wǎng)膜炎、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎等;(10)需要每日使用胰島素治療的糖尿病患者;(11)有對(duì)不銹鋼、鈦、聚胺脂、環(huán)氧乙烷殘留物等過敏史;(12)患者精神障礙,醫(yī)從性較差;(13)近期有過酒精或麻醉藥物濫用史;(14)并發(fā)有需要使用激素治療的疾病;(15)患者有影響成骨能力的內(nèi)分泌或代謝性疾病,如腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,成骨不全等;(16)患者有頸椎解剖異常,如強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

1.6 結(jié)果 鑒于人工頸椎間盤置換后能即刻起穩(wěn)定作用,所有患者術(shù)后行短期頸圍固定(1～2周)。所有患者手術(shù)均獲得成功,未發(fā)生頸髓、神經(jīng)根及重要血管損傷等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間:單節(jié)段平均90 min,雙節(jié)段為150 min。術(shù)中失血量:單節(jié)段平均100 ml,雙節(jié)段為 150 ml。

經(jīng)過平均6.5月(3～12月)的隨訪,全部病例在癥狀、體征上均有不同程度的改善。按Odom評(píng)級(jí),術(shù)后隨訪結(jié)束時(shí) 9例患者療效為優(yōu),2例患者療效良好,1例患者療效一般,無一例患者療效為差,優(yōu)良率(優(yōu)、良好)達(dá) 91.7%?；颊?JOA評(píng)分由術(shù)前的(8.45±1.37)分上升到術(shù)后的(15.86±5.47)分。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 人工頸椎間盤置換術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù),病人對(duì)其效果和成功率會(huì)持有懷疑的態(tài)度,擔(dān)心手術(shù)失敗而加重病情。針對(duì)病人焦慮恐懼的心理,我們通過耐心講解人工頸椎間盤置換術(shù)的方法、目的、優(yōu)點(diǎn)以及介紹國(guó)內(nèi)外成功的病例,讓病人了解不實(shí)施手術(shù)治療的危害,并鼓勵(lì)家屬及朋友對(duì)病人進(jìn)行支持,增加病人接受治療的信心,以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2 手術(shù)體位訓(xùn)練[7]由于行人工頸椎間盤置換術(shù)時(shí),軟組織牽拉較傳統(tǒng)頸前路手術(shù)稍大,手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng),而長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)會(huì)使患者感到不適,甚至難以忍受,所以需要進(jìn)行術(shù)前體位訓(xùn)練,幫助患者提高耐受能力。方法:患者仰臥位,兩肩胛部墊一個(gè)枕頭,使頸部稍后伸,但不要過度后伸,以免加重癥狀,直至能堅(jiān)持1～2 h。

2.1.3 氣管食管推移訓(xùn)練 手術(shù)前3 d,指導(dǎo)患者去枕平臥,用食指、中指和無名指在皮外經(jīng)切口側(cè)內(nèi)臟鞘與動(dòng)脈鞘間隙處,持續(xù)向非手術(shù)側(cè)推移氣管,每次30～40 min,每天4～5次,視患者的耐受程度而定,推移程度以氣管過中線為原則。

2.1.4 呼吸道準(zhǔn)備 由于此手術(shù)一般采用氣管插管全麻,術(shù)后可能發(fā)生呼吸道感染,故患者從入院起應(yīng)即刻禁煙,同時(shí)指導(dǎo)患者有效咳嗽及深呼吸,以防墜積性肺炎。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 病人術(shù)后頸部行短期頸圍固定(4～6周)。正確搬運(yùn)病人,搬運(yùn)時(shí)保持頸椎中立位,切忌扭轉(zhuǎn)、過屈或過伸。嚴(yán)格限制患者早期的頸部過度活動(dòng),防止出現(xiàn)假體移位。

2.2.2 呼吸的觀察 呼吸抑制是頸椎病術(shù)后的并發(fā)癥之一。術(shù)后血腫和植骨塊滑出壓迫氣管及喉頭水腫,均可引起呼吸困難,甚至窒息死亡。術(shù)后應(yīng)持續(xù)低流量氧氣吸入,密切觀察呼吸、血氧飽和度、神志、血壓等變化。床頭備氣管切包,常規(guī)霧化吸入,2次/d,減輕呼吸道水腫,減少炎癥滲出,稀釋痰液。痰多不易咳時(shí),及時(shí)給予吸痰,防止窒息。術(shù)后48 h內(nèi)為水腫形成期,3～5 d為水腫高峰期,此期內(nèi)應(yīng)密切注意觀察呼吸、脈搏、瞳孔等變化。

2.2.3 傷口引流管的護(hù)理 術(shù)后觀察傷口滲血情況,保持引流管通暢。觀察引流液顏色及量,24 h超過100 ml者,提示可能有活動(dòng)性出血,一般術(shù)后48 h內(nèi)引流液少于50 ml即可撥管,觀察有無腦脊液外漏,若術(shù)后引流量多且色淡,傷口敷料有無色或淡紅色均勻滲出液,提示有腦脊液外漏,應(yīng)指導(dǎo)患者取頭低腳高位,同時(shí)可適當(dāng)口服抑制腦脊液分泌的藥物,加強(qiáng)切口護(hù)理。

2.2.4 術(shù)后早期頸椎活動(dòng)功能訓(xùn)練 鑒于人工頸椎間盤置換后能即刻起穩(wěn)定作用,患者術(shù)后可行短期頸托固定(1～2周),有效減少了由于長(zhǎng)期頸托固定給患者帶來的不適。由于Prestigelp假體具有良好的穩(wěn)定性,因此不必?fù)?dān)心正常范圍的活動(dòng)訓(xùn)練。(1)術(shù)后1 d即可在頸托保護(hù)下適當(dāng)坐起,進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)屈伸旋轉(zhuǎn)肢體各關(guān)節(jié),進(jìn)行肌肉按摩,保持關(guān)節(jié)功能位;(2)進(jìn)行拇指對(duì)指、握拳、伸指訓(xùn)練,增強(qiáng)手的靈活性及握力,4次/d,每次20 min;(3)術(shù)后第3天在醫(yī)生、護(hù)士的指導(dǎo)下,適度進(jìn)行頸部肌肉及向左、向右、向前、向后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)患者進(jìn)行聳肩、放松運(yùn)動(dòng),4次/d,每次20 min;(4)鼓勵(lì)患者進(jìn)行直腿抬高及足背伸練習(xí),增強(qiáng)下肢力量,活動(dòng)量以不疲勞為度。

3 出院康復(fù)指導(dǎo)

戴頸圍保護(hù)頸部,避免頸部過度屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度不宜過大,以患者耐受為宜,動(dòng)作要輕緩;進(jìn)一步加強(qiáng)上肢肌力和手的訓(xùn)練,如針線活和寫字等精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練;日常生活和工作中保持正確的姿勢(shì),伏案時(shí)間不宜過長(zhǎng),每隔1 h進(jìn)行頸部活動(dòng);術(shù)后2個(gè)月內(nèi)注意乘車安全,防止緊急剎車引起頸椎驟然過屈過伸。

[1]Bryan VE.Cervical motion segment replacement[J].Eur Spine2002,11(2):92-97.

[2]Traynelis VC.et al.The Prestige cervical disc replacement[J].Spine 2004 Nov-Dec,4(6 Suppl):310-314.Review.

[3]Goffin J,Casey A,Kehr P,et al.Preliminary clinical experience with the Bryan Cervical Disc Prosthesis[J].Neurosurgery 2002,51:845-847.

[4]Loder RT.Profiles of the cervical,thoracic,and lumbosacral spine in children and adolescents with lumbosacral spondylolisthesis[J].J Svinal Disord 2001,14:465-471.

[5]Keller TS,Colloca C J,Harrison DD,Harrison DE,Janik TJ.Influence of spine morphology on intervertebral disc loads and stresses in asymptomatic adults:implications for the ideal spine[J].Spine J 2005,5:297-309.

[6]Aita I,Wadano Y,Yabuki T.Curvature and range of motion of the cervical spine after laminaplasty[J].J Bone Joint Surg Am 2000,82:1743-1748.

[7]Sekhon LH,et al.Cervical arthroplasty in the management of spondylotic myelopathy[J].J Spinal Disord T ech,2003,16:307-313.