童雅萍 尤國美 朱云霞 余先萍

(浙江省腫瘤醫(yī)院介入科,浙江杭州310022)

近年來,經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)已經(jīng)成為不能切除的肝癌非手術(shù)治療的首選方法[1]。與外科治療比較,它有許多獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn),但也可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,而發(fā)肝膿腫(liver abscess)是較少見的肝內(nèi)并發(fā)癥之一,它起病隱匿,難于發(fā)現(xiàn)和處理,并且來勢兇險(xiǎn)。我科2007年12月～2009年5月對720例肝癌患者行肝TACE術(shù),術(shù)后并發(fā)肝膿腫12例?，F(xiàn)將肝TACE術(shù)后并發(fā)肝膿腫的原因及護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 對象 本組12例,其中男10例,女2例;確診手段:肝CT增強(qiáng)掃描7例,肝核磁共振檢查5例。年齡30～68歲,平均年齡49歲。既往明確糖尿病史6例,其中2例血糖控制穩(wěn)定,4例患者血糖波動(dòng)范圍較大;2例曾行膽道支架術(shù),1例有膽結(jié)石病史;1例為胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者均有寒戰(zhàn)高熱癥狀,呈弛張熱(10例),初起癥狀表現(xiàn)為急性肝區(qū)疼痛1例,直接出現(xiàn)感染性休克1例;本組實(shí)驗(yàn)室檢查最常見的異常指標(biāo)為白細(xì)胞增高(10例),低蛋白血癥(4例),谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高(12例),以及堿性磷酸酶增高(11例),空腹血糖＞11 mmol/L(4例)。CT示:單發(fā)膿腫10例,多發(fā)膿腫2例;膿腫直徑＜5 cm 9例,≥5 cm 3例。血培養(yǎng)結(jié)果示病原菌為肺炎克雷伯桿菌7例,大腸埃希氏菌3例,陰溝腸桿菌1例,混合感染1例。

1.3 治療方法及結(jié)果 本組12例均根據(jù)血、膿液藥敏結(jié)果選擇敏感有效抗生素。應(yīng)用抗生素種類為:頭孢哌酮/舒孢坦鈉、頭孢曲松鈉、哌拉西林/他唑巴坦、替硝唑、亞安培南/西司他丁。7例患者在介入手術(shù)室DSA機(jī)X線透視引導(dǎo)下,經(jīng)皮肝穿刺抽膿或置管引流術(shù),其中3例因膿腔較小,膿液較少者抽吸后拔管;另外4例因膿腔較大,予注射器抽吸膿液后,注入抗生素反復(fù)沖洗,接引流袋引流。12例患者除1例肝臟多發(fā)膿腫者治療無效回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因肝功能衰竭而死亡外,其余11例經(jīng)對癥支持治療和精心護(hù)理,均臨床治愈出院,住院時(shí)間15～37 d,平均26 d。

2 并發(fā)肝膿腫的原因分析

2.1 糖尿病是并發(fā)肝膿腫的重要危險(xiǎn)因素[2]由于糖尿病患者機(jī)體防御機(jī)制減弱,高血糖狀態(tài)有利于細(xì)菌生長并降低白細(xì)胞吞噬殺菌能力,抑制白細(xì)胞的趨化活性,使抗體生成減少,機(jī)體免疫防御功能降低。本組有糖尿病史6例,其中4例血糖控制不良成為高危因素。

2.2 肝TACE術(shù)后大量腫瘤組織壞死,而TACE術(shù)后造成的肝缺血、乏氧狀態(tài)為細(xì)菌提供了良好的生長環(huán)境[3]。

2.3 膽道黏膜受損、肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽汁滯留 本組2例曾行膽道支架術(shù),1例膽結(jié)石史。由于肝內(nèi)膽管黏膜受到不同程度的刺激,黏膜完整性受損,抗病能力下降,從而使腸道內(nèi)細(xì)菌經(jīng)膽道逆行進(jìn)入肝臟,最終導(dǎo)致肝膿腫形成[4]。此外,膽道殘余結(jié)石可使膽管遠(yuǎn)端擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管繼發(fā)細(xì)菌感染是參與肝膿腫形成的重要原因。

2.4 十二指腸液返流可能對肝TACE術(shù)后肝膿腫的形成起到較為重要的作用[5]。肝TACE術(shù)后,肝內(nèi)膽管抗感染能力下降,腸液內(nèi)細(xì)菌隨返流液同樣可沿膽管、毛細(xì)膽管壁逆行播散并繁殖,從而導(dǎo)致肝膿腫形成。本組診斷為胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者1例。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 患者在得知病情變化,加上每日反復(fù)高熱的情況下,大多情緒低落,護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心安慰患者,介紹相關(guān)治療方法,告知穿刺引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、大致操作過程和配合方法,以及出現(xiàn)不適的應(yīng)對方法,成功病例等,從而減輕或消除患者的焦慮、恐懼,重塑信心,積極配合治療。

3.2 營養(yǎng)支持護(hù)理 長期發(fā)熱,機(jī)體免疫力下降,導(dǎo)致營養(yǎng)不良,患病期間常伴有貧血、低蛋白血癥等,不利于膿腔的閉合及痊愈。因此,在臨床治療過程中營養(yǎng)支持很重要。飲食上宜高熱量,富含優(yōu)質(zhì)蛋白及低脂易消化食物,禁食蛋黃、動(dòng)物肝臟及脂肪,除了靜脈補(bǔ)充能量及糾正水、電解質(zhì)紊亂,必要時(shí)輸注白蛋白、血漿或全血。注意飲食調(diào)節(jié),對糖尿病患者既要保證營養(yǎng)和熱量供給,又要控制糖的攝入,請營養(yǎng)食堂制定糖尿病食譜,三餐熱量分配一般為1∶2∶2或1∶1∶1,亦可按飲食習(xí)慣和病情予以調(diào)整,如可以分為4餐等。食物中糖類約占飲食總熱量的50%～60%,蛋白質(zhì)約占12%～15%,脂肪約占30%,并盡可能改善烹調(diào)方法,做到食物的多樣化,避免食欲不佳。本組4例存在低蛋白血癥,按醫(yī)囑予抗感染的同時(shí),輸注白蛋白及血漿,以糾正低蛋白血癥。

3.3 高熱護(hù)理 本組患者均出現(xiàn)畏寒,隨之出現(xiàn)高熱(＞39.0℃),最高達(dá)41.0℃,及時(shí)予溫水擦浴和冰袋等物理降溫。持續(xù)高熱患者,遵醫(yī)囑予消炎痛栓納肛,新璜片2片tid口服。每小時(shí)監(jiān)測體溫、脈搏,觀察降溫效果?；颊叱龊馆^多時(shí)及時(shí)擦干汗液,并予更換衣服及床單位,保持皮膚清潔,防止受涼,囑多飲水,防止大量出汗致脫水。同時(shí)做好皮膚及口腔護(hù)理,防止雙重感染。

3.4 控制感染與血糖監(jiān)測 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)為患者輸注抗生素,現(xiàn)配現(xiàn)用。治療中控制血糖與控制感染并重。定時(shí)監(jiān)測血糖并記錄,控制空腹血糖＜8 mmol/L,餐后 2 h血糖＜11 mmol/L,同時(shí)預(yù)防低血糖的發(fā)生。本組4例血糖波動(dòng)較大,術(shù)后根據(jù)血糖監(jiān)測值來調(diào)整胰島素用量,其中1例空腹血糖持續(xù)＞13 mmol/L,餐后 2 h血糖＞27 mmol/L,醫(yī)囑予NS 50 ml加RI 50 U注射泵輸注降血糖,測血糖1次/h,直至平穩(wěn)。本組無1例低血糖發(fā)生。

3.5 經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)的護(hù)理

3.5.1 密切觀察病情變化 患者宜取半臥位,膿腫引流術(shù)后24 h床上活動(dòng)為主,6 h予心電監(jiān)護(hù),記錄生命體征,觀察穿刺部位敷料有無滲血滲液,密切監(jiān)測體溫變化,注意觀察神志、血壓、尿量、黃疸、有無腹痛、腹肌緊張、板狀腹等腹部體征。本組7例行穿刺術(shù)患者,其中有3例出現(xiàn)穿刺處中度疼痛,并隨呼吸運(yùn)動(dòng)加劇,呼吸表淺,SaO2為0.90,遵醫(yī)囑予強(qiáng)痛定100 mg肌注止痛,2 L/min鼻導(dǎo)管吸氧,1 h后癥狀緩解,SaO2在正常范圍。本組無膽瘺發(fā)生。

3.5.2 引流管的護(hù)理 (1)妥善固定引流管,引流管長度適宜,這樣可靈活翻身。同時(shí),告知患者活動(dòng)時(shí)引流管勿抬高于穿刺部位,勿使管子扭曲折疊,定時(shí)擠壓引流管,每隔2～3 d更換一次引流袋,3～5 d更換一次敷料;(2)每日觀察并記錄引流液的量、色、性狀,其中3例引流物為混濁的土黃色膿性液,另外有l(wèi)例術(shù)后引流出5～10 ml鮮紅色的引流液,考慮為術(shù)后患者活動(dòng)刺激肝臟或膿腫壁引起少量出血,醫(yī)囑予立止血2 kU肌肉注射,止血效果較好。囑患者盡量避免呼吸動(dòng)作過大,用力咳嗽、深呼吸時(shí)用手按壓傷口;(3)協(xié)助做好膿腔沖洗,1～2次/d,每日采用生理鹽水100 ml沖洗引流管,并注入替硝唑等敏感抗生素。沖洗過程注意無菌操作,先消毒引流管接口,用50 ml注射器抽吸凈膿液再灌藥,反復(fù)沖洗3～5次,壓力宜低,速度宜慢,避免壓力過大出現(xiàn)膿液外滲,或進(jìn)入血液引起敗血癥。本組4例置管引流者有3例,沖洗后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,先保暖再降溫,3 h左右癥狀緩解;(4)保持引流管通暢,防止扭曲折疊滑脫移位。注意觀察引流管體外部分有無增長,以判斷引流管有無滑出膿腔。如果引流管阻塞,可從引流管置入導(dǎo)絲并用生理鹽水沖洗,保持引流通暢。本組有2例出現(xiàn)堵管,經(jīng)鹽水沖洗處理后通暢。當(dāng)引流物少于5 ml/d,膿液少而稀薄且體溫、血常規(guī)正常,血培養(yǎng)陰性,復(fù)查CT膿腔明顯縮小或消失后予拔管。本組患者均于3～7 d拔管。

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