張相東,王榮冠,楊新明

(鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院骨科,河南鎮(zhèn)平 474250)

腰椎滑脫是臨床上常見的下腰痛原因之一。鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院自 2006年 9月 ～2009年 4月對 28例腰椎滑脫癥患者,采用短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定、后路椎板切除或半椎板切除減壓、足量自體骨椎體間植骨融合術(shù)治療,效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例,男 18例,女 10例;年齡最大 72歲,最小 38歲?；摬课?L31例,L45例,L522例。按Meyerding滑脫分度:Ⅰ度5例,Ⅱ度20例,Ⅲ度3例。按Wiltse分類:峽部型7例,退變型 16例,創(chuàng)傷型 5例。所有患者均有下腰痛感,合并單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛 10例,間歇性跛行 15例,鞍區(qū)麻木 2例,大小便失禁 1例。上述癥狀均在1 a以上。

1.2 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉成功后,俯臥于脊柱手術(shù)支架上。腰椎后正中切口,充分顯露滑移椎及下位椎的椎板、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突。對Ⅰ、Ⅱ度滑脫并伴有單側(cè)神經(jīng)根性癥狀者,行半椎板切除減壓。對Ⅱ度滑脫伴有雙側(cè)神經(jīng)根性癥狀者或Ⅲ度滑脫者,行椎板切除減壓術(shù)。減壓的重點為單或雙側(cè)的側(cè)隱窩與神經(jīng)根管,充分咬除椎間關(guān)節(jié)增生的骨贅。充分顯露椎間盤,在椎間盤臨近的上位椎體下終板及下位椎體上終板處用骨刀切除部分,與椎間盤組織一起取出,同時在后縱韌帶前方潛行切除至對側(cè),然后用刮匙清除軟骨板上的軟組織至上下椎體為松質(zhì)骨即可。Weinstein置釘技術(shù)植入4枚椎弓根螺釘,安裝兩側(cè)椎弓根釘棒和(或)連接桿,先將上、下椎節(jié)撐開,使其恢復椎間原有高度,有限復位滑脫椎,將螺釘系統(tǒng)旋緊使其固定。然后再次探查滑脫椎及下位椎相對應(yīng)的神經(jīng)根,觀察減壓是否徹底和復位后神經(jīng)根是否牽拉緊張或皺曲擠壓。取髂骨塊和咬除的椎板骨,植入椎間隙內(nèi)并沖擊嵌緊,然后用一塊大的帶骨皮質(zhì)骨塊嵌入封口。半椎板切除者,將對側(cè)椎板小關(guān)節(jié)面和峽部崩裂處增生纖維瘢痕切除并使骨面粗糙后植骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置硅膠管引流,48 h后拔除。預防感染治療 1周。臥床行雙下肢屈曲和直腿抬高運動以減少術(shù)后神經(jīng)根粘連,4周后在腰骶部支具外固定保護下開始循序漸進的活動。

2 結(jié)果

本組 28例均獲隨訪,隨訪時間 8～24個月,平均 16個月。無 1例發(fā)生切口感染,切口發(fā)生脂肪液化 1例,經(jīng) 2～3周換藥傷口愈合。腦脊液漏 3例, 3～5 d夾管腦脊液漏停止,無 1例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷體征,平均住院18 d。術(shù)后定期x線片復查,滑脫椎體完全復位 20例,基本復位 7例,1例因椎體螺釘松動,復位欠滿意。參照侯樹勛等制定的療效標準[1]:優(yōu) 24例,良 3例,可 1例,優(yōu)良率達 97%。植骨融合評定標準[2]:已融合 27例,1例復位欠滿意者未融合,融合率98%。

3 討論

手術(shù)適應(yīng)證選擇[3]:①Ⅰ度以上腰椎滑脫非手術(shù)治療(包括臥床休息、腰圍或支具外固定)至少3個月,癥狀無明顯改善者;②進行性滑脫或Ⅱ度以上滑脫者;③腰椎滑脫并有神經(jīng)根或馬尾壓迫癥狀者;④影像學檢查提示伴發(fā)椎間盤突出或繼發(fā)性椎管狹窄者,且結(jié)果與臨床癥狀、體征一致者。

術(shù)中注意事項:①減壓范圍:腰椎滑脫患者一般病程較長,大多訴腰背痛伴有神經(jīng)根或馬尾壓迫癥狀,壓迫主要來自滑脫椎的位移、退變突出的椎間盤、增生肥大的小關(guān)節(jié)突、增生肥厚的黃韌帶、峽部崩裂處增生的瘢痕、狹窄的側(cè)隱窩和神經(jīng)根管。在復位椎體前,一般先經(jīng)后路椎管充分減壓。復位椎體后,再次探查椎管、側(cè)隱窩和神經(jīng)根管,確定減壓是否徹底;②椎間盤的處理:切除上、下椎體終板及大部分纖維環(huán),在后縱韌帶前方潛行切除至對側(cè),然后用刮匙清除軟骨板上的軟組織至上下椎體為松質(zhì)骨,即刮出了椎間盤致痛性生化物質(zhì),也松解滑脫椎體間隙組織;③復位固定:對于Ⅱ、Ⅲ度滑脫患者,除在脊柱托架上自身部分復位外,在撐開椎體間隙恢復原有高度后,借助椎弓根螺釘系統(tǒng)的提拉力,滑脫的椎體復位比較容易。腰椎滑脫是否需要復位及復位程度如何,目前仍有爭論。侯樹勛等認為,治療的關(guān)鍵在于椎管及神經(jīng)根的徹底減壓和牢固的骨性融合[1]。Brantigan等主張借助脊柱矯形內(nèi)固定系統(tǒng)盡量復位滑脫腰椎,滑脫椎體的解剖復位能恢復腰骶椎序列,增大復位后的椎體間接觸面積,有利于椎體間植骨融合,有利于脊柱功能的恢復[4]。Dewald等主張滑脫椎有限復位,認為滑脫椎部分復位比較安全,解剖復位易導致神經(jīng)根緊張或被牽拉而出現(xiàn)并發(fā)癥[5]。本組有 1例Ⅲ度滑脫術(shù)中神經(jīng)根管已徹底減壓,滑脫椎基本復位,術(shù)后卻加重了神經(jīng)根癥狀,再次手術(shù),減少滑脫椎復位程度后癥狀消失。因此認為,對嚴重滑脫,特別是病史較長者,不必強求解剖復位;④椎體間植骨:在椎弓根螺釘系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,椎體間用自體髂骨和術(shù)中所咬除的椎板骨植骨,椎體間植骨面積大,將充足植骨塊置于脊柱的承重軸,用沖擊植骨手法將骨塊緊嵌入椎體間,可有效起到椎體間支撐作用,且骨融合質(zhì)量高。半椎板減壓者,可在另一側(cè)椎板的小關(guān)節(jié)及峽部崩裂處做點狀植骨,可達到前后融合。

有關(guān)術(shù)后外固定支具的應(yīng)用,腰椎滑脫的患者術(shù)后堅持佩戴腰骶段外固定支具至少 4個月,可以限制患者前屈或后伸,使應(yīng)力始終沿脊柱的承重力線向下傳導,避免椎弓根釘過度承重和受到較大剪切力而松動,甚至斷裂,同時也可以避免因腰骶段過早過量的活動,使移植骨位移脫出、塌陷或吸收。

[1] 侯樹勛,史亞民,吳聞文 .腰椎滑脫手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)式選擇[J].中華骨科雜志,1998,18(12):707-710.

[2] Suk S,Lee CK,Kim WJ,et al.Adding posterior Lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine, 1997,22(11):210.

[3] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.

[4] Brantigan JW,Neidre A.Achievement of normal sagittal plane alignment using a wedged carbon fiber reinforced polymer fusion cage in treatment of spondylolisthesis[J].Spine,2003,3(3): 186-198.

[5] Dew ld CJ,Vartabedian JE,Rodts MF,et al.Evaluation and management of high-grade spondylolisthesis in adults[J].Spine, 2005,30(6Suppl):S49-S59.