王秀珍 王令煥 徐 梅 劉純一

管飼是昏迷、手術(shù)后患者維持營養(yǎng)的主要途徑,其目的是維持營養(yǎng),促進(jìn)切口愈合,增強(qiáng)抵抗力,保護(hù)胃黏膜,維持胃腸道功能,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),是保證手術(shù)成功的重要手段之一 ?，F(xiàn)將頭頸部腫瘤管飼法的研究進(jìn)展綜述如下。

1 置胃管的時(shí)間

喉腔部手術(shù)在術(shù)前置胃管,上頜骨切除和上頜竇根治及舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)在術(shù)后置胃管。改良舌頜頸手術(shù)在術(shù)后或胃管脫落患者不愿再置胃管時(shí),可在舌根部放置非氣囊橡膠導(dǎo)尿管,喉腫物侵及食管下段、其他臟器轉(zhuǎn)移不能手術(shù)者,食管堵塞不能進(jìn)食者,可做胃造瘺置管。

2 胃管的選擇

選擇粗細(xì)適宜的胃管可減少并發(fā)癥的發(fā)生,一般選擇 16～22號(hào)的成人硅膠管,較細(xì)的胃管易被食物碎渣堵塞,影響鼻飼的順利進(jìn)行。

2.1 硅膠管

純硅膠管質(zhì)地柔軟、韌,對(duì)組織刺激性小、不易變質(zhì)、無特殊氣味,直徑 0.24～0.43 cm;患者較舒適,但不容易置管,且易打死折,不常用。硅橡膠管比純硅膠管稍硬,耐磨損,易置管。是臨床上常用的一種。

2.2 橡膠管

橡膠管極易老化、變脆和發(fā)粘,對(duì)機(jī)體接觸部位刺激性大,且氣味難聞,臨床已不常用。

2.3 塑料管

塑料管質(zhì)地堅(jiān)硬,遇熱變形,并發(fā)癥多,如鼻腔、胃部灼燒感,鼻腔潰瘍等并發(fā)癥,發(fā)隔肌痙攣,臨床已不常用。

2.4 非氣囊導(dǎo)尿管(硅橡膠)

用于單純舌部手術(shù)及口唇、改良的舌頜頸聯(lián)合術(shù)患者留置胃管困難者,或胃管脫落不宜再置管者。

2.5 橡皮管(橡皮止血帶)

用于胃造瘺置管,柔軟有彈性,可向任意方向返折,且長時(shí)間保留。

3 插入胃管長度

胃管深度距門齒 35 cm左右,抽出胃液后再上提胃管5～10 cm,必要時(shí)拍片了解胃管的深度。此有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn),一是胃管位于食管內(nèi),避免胃管長時(shí)間刺激胃黏膜導(dǎo)致胃部不適,如胃部灼燒感、返酸、疼痛、排空障礙。二是避免了因長期放置胃酸對(duì)胃管的腐蝕使管變質(zhì)不暢[1]。

4 置管種類

4.1 鼻胃管

經(jīng)鼻插入胃管,選擇從下鼻道放置鼻飼管,避免從中鼻道置管,可有效預(yù)防鼻竇炎的發(fā)生。因胃管直接阻塞中鼻道竇口,做為異物刺激局部,使腺體分泌亢進(jìn),妨礙引流[2]。

4.2 舌根部放置非氣囊導(dǎo)尿管

成人唇裂、上下唇腫物、舌尖腫物、改良舌頜頸手術(shù)胃管脫落患者,不愿再置胃管病情又許可時(shí),可在舌根部放置非氣囊橡膠導(dǎo)尿管,用注射器緩慢注入流質(zhì)飲食。

4.3 胃造瘺管

喉腫物侵及食管下段、其他臟器轉(zhuǎn)移不能手術(shù)者,食管堵塞不能進(jìn)食者,可手術(shù)做胃造瘺置管。置入管為橡皮管(橡皮止血帶),末端放入一次性注射器帽(經(jīng)加工),開口端置入管內(nèi),另一端與注射器乳頭緊密連接,注入流食不漏液[3]。

5 置胃管方法

5.1 吞咽置管法

當(dāng)胃管到達(dá)咽后壁時(shí)囑患者飲少許開水,隨著患者的吞咽動(dòng)作,可使鼻胃管順利置入,此法能提高一次插管成功率,減少胃腸道刺激,增加患者的舒適感。

5.2 表面麻醉法

對(duì)于個(gè)別過分緊張、惡心的患者,操作前可用 2%鹽酸丁卡因于咽喉部噴霧后再行插管,可減輕患者插管時(shí)的恐懼與痛苦,減少插管的重復(fù)性[4]。

5.3 緩速插管法

臨床觀察發(fā)現(xiàn),插管前患者常有緊張、恐懼心理,因此,緩速插管法符合患者心理需要,可邊插管邊鼓勵(lì)、安慰患者,使患者心理及精神放松,有利于胃管沿食管的自然彎曲下降。另外,護(hù)士還可以根據(jù)患者反映情況決定插管速度,從而提高一次性插管成功率[4]。

5.4 在前鼻鏡或內(nèi)鏡直視下置管

在前鼻鏡引導(dǎo)下置管減輕了因盲插時(shí)方向的偏移而帶給患者的痛苦。特殊狹窄的患者采用內(nèi)鏡下置管[2]。

6 留置胃管的更換時(shí)間

胃管應(yīng)兩周更換 1次,最長不超過 1個(gè)月,同時(shí)應(yīng)注意兩鼻腔交叉置管,以避免長時(shí)間壓迫同一個(gè)部位而引起潰瘍。

7 留置胃管的固定方法

留置胃管的固定是一直困擾臨床的一個(gè)難題,臨床上我們?cè)谑褂脗鹘y(tǒng)固定方式的同時(shí)也進(jìn)行了較多的探索[5]。近年來,許多護(hù)理文獻(xiàn)也報(bào)道過各種嘗試,但在實(shí)際工作中仍然存在胃管固定不牢,或固定方法復(fù)雜等不足[6]?，F(xiàn)介紹幾種共同探討。

7.1 膠布固定法

鼻翼兩側(cè)及面頰部用膠布交叉固定法,耳垂到耳廓貼一根膠布[7]。由于鼻翼兩側(cè)有大量的汗腺和油脂分泌,使膠布的粘性下降,必須要頻繁的更換膠布,不但增加工作量而且對(duì)患者的皮膚刺激也大,有時(shí)還會(huì)引起皮膚過敏反應(yīng),膠布緊貼部位的組織損傷,增加患者的痛苦[8]。此種膠布已不常用,改用鼻貼或絲綢膠布。

7.2 棉線固定法

用 1.3 cm寬的棉線打一活結(jié)套在鼻飼管近鼻翼前,棉線從面部繞過耳廓上方,再繞過腦后一圈打結(jié)固定在側(cè)耳廓,再在棉線與鼻飼管打結(jié)處上、下方各用膠布粘一小圈,防止棉線移動(dòng)[9]。

7.3 新的膠布固定法

先用長 3 cm、寬 1 cm的膠布將近鼻孔處胃管環(huán)形纏繞,另一條膠布的膠布面交叉粘貼在環(huán)形纏繞的膠布上,長的一端繞過一側(cè)耳廓上方及枕后,在另一側(cè)耳前打一活結(jié),以容納l指為宜,兩根橡膠管固定在兩耳廓上方[10]。

7.4 膠管、寸帶的固定方法

在膠管中間處剪直徑0.4 cm的孔道(胃管恰可通過此孔道貫穿膠管且非人力作用胃管不能移動(dòng)),將寸帶從膠管中間縱向穿過,胃管盲端穿過膠管中間剪好的孔,滑到 60 cm處,常規(guī)置入胃管后,將膠管移至鼻尖處,寸帶分別從兩側(cè)耳廓上緣系于枕后,松緊以能容納兩指為宜[11]。

8 鼻飼量

每日總管飼量約 2 800ml,每次 400ml,每日 7次,每 3h管飼 1次[12],兩次喂飯之間可加喂水 200ml。且每日管飼時(shí)間跨度控制在 6:00～0:00。鼻飼體位均為將床頭抬高 30～80 cm(相當(dāng)于 30°～50°角)[13],或坐位。鼻飼后保持該體位30～ 60min。

9 其 他

9.1 判斷置管是否成功

(1)常規(guī)聽診氣過水聲法確定置管位置,簡單易行,在臨床工作中被廣泛應(yīng)用。(2)通過胃管回抽物確定胃管是否在胃內(nèi)。(3)將胃管末端放入水中看是否有氣泡冒出來判斷是否在氣管。(4)最后作胸腹部X線片以確定胃管位置。本研究證實(shí),第一種和第二種方法成功率在 80%以上,第三種判斷是否在胃內(nèi)成功率只有 50%。

9.2 告知義務(wù)

應(yīng)在準(zhǔn)備置胃管的同時(shí),先行告知程序,因置胃管是一項(xiàng)有創(chuàng)性護(hù)理操作,具有一定風(fēng)險(xiǎn)性,這樣不但可取得患者及家屬的理解及配合,使患者進(jìn)行自愿維持和增進(jìn)自身健康的活動(dòng)[14]。同時(shí)也滿足了患者及家屬知情權(quán)的需求。頭頸部腫瘤患者,尤其是惡性腫瘤患者,由于腫瘤的消耗及伴有長期進(jìn)食障礙,術(shù)前出現(xiàn)體質(zhì)下降;手術(shù)中出血及體能消耗,造成體內(nèi)各種營養(yǎng)物質(zhì)嚴(yán)重缺乏[15],常需要放置鼻飼管來維持營養(yǎng)。

9.3 康復(fù)知識(shí)教育

對(duì)患者進(jìn)行全面的康復(fù)教育,使患者及家屬積極參與到護(hù)理活動(dòng)中,達(dá)到盡早恢復(fù),獨(dú)立生活的能力[16]。指導(dǎo)患者科學(xué)合理調(diào)配術(shù)后鼻飼飲食及防止鼻飼管脫出的方法。通過對(duì)患者自我護(hù)理技巧的訓(xùn)練,增加其參與興趣,從而提高患者的依從性[17]。自護(hù)理論的應(yīng)用,可減輕患者的角色依賴,使其認(rèn)識(shí)到健康是自己的責(zé)任[18]。

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