橈動(dòng)脈置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)在PICU的應(yīng)用及護(hù)理

蘇慧敏 羅惠玲 李素明 鄧華鮮 李雪梅 熊禮寬

PICU的患兒具有病情危重、復(fù)雜、變化快的特點(diǎn)，需要準(zhǔn)確動(dòng)態(tài)地反映患兒的血壓、內(nèi)環(huán)境變化。常規(guī)袖帶測(cè)壓不能滿足這些要求，而且反復(fù)穿刺可引起患兒局部的血管破壞和周圍組織損傷。橈動(dòng)脈置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)能提供準(zhǔn)確、可靠、連續(xù)性的動(dòng)脈血壓數(shù)據(jù)，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病情提供可靠的資料，同時(shí)可隨時(shí)采血，避免了因反復(fù)穿刺引起血管破壞和周圍組織損傷，減少患兒因采血導(dǎo)致的痛苦，減輕了護(hù)士的工作量和心理壓力。本文就有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的操作方法及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年2月至2008年10月我科收治的35例危重患兒，其中男22例，女13例;年齡1個(gè)月～6歲，平均年齡5個(gè)月。其中＜5個(gè)月19例，5～12月10例，1～6歲6例。入院時(shí)危重患兒評(píng)分＜80分，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等變化，全部患兒均選擇橈動(dòng)脈置管。

1.2 置管用品 22～24 G套管針、透明敷貼，一次性壓力傳感器(Edwards PX260)、T形管、20 ml注射器、監(jiān)護(hù)儀，肝素鹽水20 ml(濃度為12.5 U/ml)。

1.3 置管方法

1.3.1 置管前評(píng)估患兒雙上肢的肢體功能及橈動(dòng)脈穿刺部位皮膚情況，不在有肢體功能障礙及皮膚感染或破損處置管。用脈氧飽和度替代改良Allen’s試驗(yàn)進(jìn)行檢查［1］:禁止在試驗(yàn)陽(yáng)性的肢體行橈動(dòng)脈穿刺置管。

1.3.2 置管時(shí)患兒取平臥位，安靜狀態(tài)下保持穿刺前臂與手掌呈水平位、掌心向上，略背伸，使穿刺點(diǎn)充分暴露。然后將腕關(guān)節(jié)處的寬度(尺橈橫向測(cè)量)平分成4份，經(jīng)局部常規(guī)消毒后在橈側(cè)1/4、搏動(dòng)明顯處進(jìn)針，進(jìn)針角度為30°～40°，見(jiàn)有搏動(dòng)血后邊退針芯邊送管，將套管全部推進(jìn)血管為止，置管成功拔出針芯，用無(wú)菌透明敷貼覆蓋穿刺口固定針頭，接已用肝素鹽水排氣的T形管、一次性壓力傳感器、用20 ml注射器吸20 ml濃度為12.5 U/ml肝素鈉溶液用正壓脈沖式將回血沖回血管，用壓力傳感器的三通接頭鎖住注射器端。

1.3.3 置管后將傳感器接有肝素鈉溶液注射器接口部分放入無(wú)菌盤(pán)內(nèi)，4 h更換無(wú)菌盤(pán)1次。

1.4 測(cè)壓方法 將壓力傳感器置于與右心房同一水平(即相當(dāng)于腋中線第4肋水平)，監(jiān)護(hù)儀調(diào)至校零界面，然后將三通開(kāi)關(guān)調(diào)至傳感器與肝素鹽水相通，斷開(kāi)肝素鹽水，使傳感器與大氣相通。啟動(dòng)監(jiān)護(hù)儀上的校零開(kāi)關(guān)，至屏幕上顯示壓力線為“0”。連接肝素鹽水，將三通開(kāi)關(guān)調(diào)至患兒與傳感器相通，即可連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。

1.5 抽血方法 抽血時(shí)將三通開(kāi)關(guān)調(diào)至患兒與肝素鹽水相通，回抽血液至T形管與三通開(kāi)關(guān)連接處，然后消毒T形管直管上的肝素帽，用注射器抽取所需血量，再用肝素鹽水脈沖式輕柔地沖洗管道，至管道內(nèi)無(wú)回血后將三通開(kāi)關(guān)調(diào)至患兒與傳感器相通。

1.6 一般護(hù)理

1.6.1 患兒觀察:密切觀察患兒的神志、面色、心率、呼吸、血氧飽和度的變化，保持測(cè)壓管固定穩(wěn)定及肢體、壓力傳感器與右心房在同一水平，壓力傳感器過(guò)高或過(guò)低都可造成數(shù)值誤差，影響測(cè)量的結(jié)果，可以定時(shí)以無(wú)創(chuàng)血壓作對(duì)照，一般直接測(cè)壓較無(wú)創(chuàng)測(cè)壓高5～20mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。要注意觀察指端的皮膚顏色，可將血氧飽和度探頭安置在橈動(dòng)脈測(cè)壓的食指，持續(xù)觀察，如＜93%，應(yīng)考慮是否為動(dòng)脈痙攣并排除發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)膜炎或栓塞的可能［2］。

1.6.2 保持測(cè)壓管通暢:避免扭曲折管，當(dāng)發(fā)現(xiàn)T管或留置管有回血時(shí)，要及時(shí)用肝素鹽水采取脈沖方法輕柔地將回血沖回血管，一般情況是4 h用肝素鹽水沖管一次，間歇沖洗時(shí)曲線上下垂直表示導(dǎo)管通暢，沖洗時(shí)應(yīng)注意壓力不宜過(guò)高以免損傷動(dòng)脈內(nèi)壁，增加動(dòng)脈瘤及栓塞形成等并發(fā)癥發(fā)生率［3］。

1.6.3 防止套管滑脫:套管應(yīng)妥善固定，操作中要避免用力拉扯測(cè)壓管，避免套管脫出，患兒煩躁時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜，必要時(shí)給予約束帶約束。

1.7 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1.7.1 防止血栓形成、預(yù)防栓塞:血栓可因套管針因素或血管內(nèi)膜損傷而引起。一般表現(xiàn)為局部痙攣、疼痛、皮膚蒼白、發(fā)冷。因此穿刺置管時(shí)應(yīng)選22～24 G聚乙烯套管針，盡量1次穿刺成功。置管操作前要排盡留置針、測(cè)壓管道的空氣，置管成功后立即注入肝素鹽水，采血后及時(shí)沖管。防止空氣進(jìn)入血管內(nèi)引起栓塞。

1.7.2 防止局部出血、血腫或假性動(dòng)脈瘤形成:穿刺損傷可引起局部出血、形成血腫，表現(xiàn)為局部腫脹。因此，在置管時(shí)，動(dòng)作要輕柔，盡量做到1次穿刺成功，如果置管失敗，要及時(shí)拔管，拔管后用無(wú)菌棉球壓迫穿刺點(diǎn)，包括內(nèi)穿刺點(diǎn)，不要用棉枝來(lái)壓迫止血，時(shí)間5～10 min、壓迫力度要適度，拔管后3～4 h內(nèi)要密切觀察局部情況，避免血腫形成或局部慢性持續(xù)性出血形成假性動(dòng)脈瘤［3］。

1.7.3 預(yù)防感染:感染多由長(zhǎng)時(shí)間置管、操作不規(guī)范引起，表現(xiàn)為穿刺處局部紅腫、硬結(jié)、滲液、脈管炎等。因此置管要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，密切觀察置管部位的敷貼有無(wú)滲血，出現(xiàn)滲血時(shí)要及時(shí)更換敷料;沒(méi)有滲血2～3 d更換敷料1次，發(fā)現(xiàn)有感染跡象立即拔管。置管時(shí)間不超過(guò)7 d。

2 結(jié)果

35例危重患兒均順利完成有創(chuàng)血壓的連續(xù)監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈采血，1次穿刺成功32例，每日經(jīng)穿刺套管針動(dòng)脈采血3～4次，套管針留置時(shí)間20 h～7 d，平均時(shí)間4 d，無(wú)1例感染，1例拔管后穿刺側(cè)肢端出現(xiàn)輕度皮膚發(fā)花，經(jīng)處理后癥狀消失，無(wú)其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

在急危重患兒的救護(hù)治療過(guò)程中，常采用無(wú)創(chuàng)袖帶法監(jiān)測(cè)血壓。而無(wú)創(chuàng)袖帶法監(jiān)測(cè)血壓，是通過(guò)“斷、續(xù)、流”原理進(jìn)行測(cè)壓的，并通過(guò)電子換能器將動(dòng)脈搏動(dòng)的聲強(qiáng)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)輸入監(jiān)護(hù)儀得出。其特點(diǎn)是實(shí)用、方便，但只能每間隔一定時(shí)間測(cè)量1次血壓，不能連續(xù)及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化;而且危重患兒有時(shí)因?yàn)樵陝?dòng)或測(cè)血壓的袖帶太小不合，扎袖帶的松緊不合等都會(huì)影響血壓的準(zhǔn)確性，甚至測(cè)不出血壓，以致影響對(duì)病情的判斷和延誤患者的最佳治療時(shí)機(jī)［4］。而有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)為直接感知血管內(nèi)的壓強(qiáng)，將套管針置于動(dòng)脈血管內(nèi)，連接T形管、傳感器及監(jiān)護(hù)儀，傳感器將導(dǎo)管內(nèi)液體壓轉(zhuǎn)換為電信號(hào)輸入監(jiān)護(hù)儀，將其轉(zhuǎn)換為數(shù)字和波形，顯示與屏幕上，能及時(shí)、準(zhǔn)確和直觀地反映血壓的變化，可以捕捉到血壓瞬間的變化。迅速地掌握患兒的血壓，預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展趨勢(shì)，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病情提供可靠的依據(jù)。危重患者橈動(dòng)脈置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，操作方法簡(jiǎn)單;ICU護(hù)士通過(guò)1～2次操作培訓(xùn)，都能掌握此項(xiàng)技術(shù)操作。使用T型管連接留置針，從T型管的直管上的肝素帽上抽血可減少抽血時(shí)的回抽血量，且易于操作減少感染機(jī)會(huì);用抽吸肝素鹽水的注射器連接三通接頭可及時(shí)沖洗抽血或患兒躁動(dòng)時(shí)在管道內(nèi)形成的回血，有效的防止堵管。置管后可隨時(shí)采取血的檢查標(biāo)本，避免了因反復(fù)穿刺取血造成患兒血管破壞和周圍組織損傷，減少患兒痛苦，同時(shí)因不用進(jìn)行血管穿刺取得血的檢查標(biāo)本，減少了護(hù)士的工作量，也減輕了護(hù)士因要血管穿刺而產(chǎn)生的的心理壓力。

1 尹明，宋青，周飛虎，等.脈氧飽和度替代Allen’s試驗(yàn)在重癥患者橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用.世界急危重病雜志，2007，9:2021－2023.

2 陳啟敏，李音潔，馮惠東.顱腦手術(shù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理配合.現(xiàn)代醫(yī)院，2005，6:51－52.

3 劉均敏，王云燕，劉曉莉.血液透析患者直接穿刺導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策.解放軍護(hù)理雜志，2007，5:69－70.

4 曹權(quán)，張萍，宋燕波，等.有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)血壓的檢測(cè)分析.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，8:571－572.