周素萍

(鄭州市精神病防治醫(yī)院,河南鄭州450005)

輸卵管結扎術是一種安全、可靠的永久性控制生育的方法,為主要節(jié)育措施之一。輸卵管結扎術雖成功率很高,但仍有一定的失敗率,國內綜合資料報道失敗率為0.16%～2.4%[1]。輸卵管結扎術失敗后可發(fā)生宮內妊娠或異位妊娠,異位妊娠是危害婦女生命健康的嚴重并發(fā)癥,應予關注。該文總結分析鄭州市精神病防治醫(yī)院1993年1月至2008年1月間輸卵管結扎術后異位妊娠的36例病例,探討其原因及防治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1993年1月～2008年1月共收治異位妊娠350例,其中輸卵管結扎術后發(fā)生異位妊娠36例,占同期異位妊娠的10.29%。發(fā)病年齡25～47歲,平均36歲;孕次2～7次,平均4次;10例無明顯停經史。

1.2 異位妊娠發(fā)生率、發(fā)生年限及類型 15 a內共行輸卵管結扎術19 066例,術后發(fā)生異位妊娠36例,發(fā)生率0.19%;其中1998年1月～2002年12月行輸卵管結扎術5 038例,異位妊娠發(fā)生12例,發(fā)生率0.24%;2003年1月～2008年1月行輸卵管結扎術1 876例,異位妊娠發(fā)生4例,發(fā)生率0.21%。36例異位妊娠中,術后10 a以上發(fā)生4例,占11.11%。最短發(fā)生在術后50 d,最長達14 a。36例均為輸卵管妊娠,其中破裂型26例,流產型10例,發(fā)病情況與一般異位妊娠相同。

1.3 異位妊娠發(fā)生與結扎方式及施術時機的關系本組病例19 066例,輸卵管結扎術后異位妊娠36例,其中抽蕊包埋法結扎5 900例,術后發(fā)生異位妊娠6例,發(fā)生率為0.10%;雙折結扎切除法13 166例,術后發(fā)生異位妊娠30例,發(fā)生率0.23%,兩種結扎方法比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。月經干凈后施術16 864例,異位妊娠發(fā)生26例占0.15%,終止妊娠后施術2 202例,異位妊娠發(fā)生10例,占0.45%,兩種手術時機比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2 討論

近年來,有學者認為輸卵管結扎術或異位妊娠的發(fā)生有增加趨勢。江浙兩省21 5324例輸卵管結扎術后隨訪資料分析,異位妊娠發(fā)生率為0.46%。遼寧孫福財[2]報道27 875例輸卵管結扎術異位妊娠的發(fā)生率1.5%,比3 231例非結扎術后育齡婦女異位妊娠發(fā)生率0.9%略高。本組病例輸卵管結扎術后異位妊娠發(fā)生率與孫福財報道相近。

發(fā)生輸卵管妊娠的原因:①黃體期手術,術前已妊娠。輸卵管結扎術本身未失敗,但在結扎術前已妊娠,結扎術后繼續(xù)妊娠,約有50%為此期妊娠(包括宮內妊娠)。②手術時機選擇不當:人工流產后、產后及月經期行輸卵管絕育術,此時輸卵管充血、水腫、增粗,組織脆弱易被結扎線等切割,形成瘺或傘,使官腔不完全再通,發(fā)生輸卵管妊娠。③手術適應證掌握不當:當生殖系統(tǒng)有炎癥時,輸卵管充血、腫脹,結扎后出現結扎線扎不緊。炎癥消退,結扎線變松,使管腔復通。也可因結扎線束縛造成的損傷形成瘢痕,管腔成半通狀態(tài)看,使精子可以通過,受精卵難以通過,而發(fā)生輸卵管妊娠。④誤扎其他組織:多因手術野暴露不滿意、操作不仔細、結扎術方法不規(guī)范等原因,而將子宮圓韌帶、骨盆漏斗韌帶或輸卵管系膜誤以為是輸卵管進行結扎。⑤輸卵管結扎術水平低:如果用結扎線過粗、過細,結扎過緊或過松造成線結完全或不完全嵌入管腔形成瘺或結扎不緊而脫落,術后組織縮復造成裂隙使管腔相通但狹窄,導致絕育失敗。⑥結扎術使輸卵管手術部位產生應激反應,促進相鄰的遠近端輸卵管管壁再通,或因瘢痕組織閉合不全可造成輸卵管腹腔瘺及新生傘。本組異位妊娠均發(fā)生于輸卵管結扎部位。

結扎術后異位妊娠未發(fā)生流產或破裂時,臨床表現不明顯,診斷較困難,但隨著陰道超聲的應用,異位妊娠早期的診斷率大大提高。異位妊娠流產或破裂后,診斷不難,其依據為:①停經;②陰道流血;③腹痛表現為突發(fā)一側下腹部撕裂樣疼痛,伴惡心嘔吐,肛門墜脹;④尿妊娠試驗陽性或血β-HCG升高;⑤B超檢查提示盆腔或盆腹積液;⑥陰道后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血液。

結扎術后并發(fā)異位妊娠的防范:①掌握好結扎術的適應證、禁忌證及手術時機;于月經凈后3～7 d或在排卵日前行輸卵管結扎術。輸卵管急性炎癥及盆腔充血期不應進行手術。②技術熟練,結扎部位準確[3],禁忌盲目追求小切口及速度,結扎線扎松緊適度。③結扎部位準確,避免子宮內膜異位,發(fā)展成腹腔瘺。④應采用可靠結扎方法,抽芯包埋法要求切除一段輸卵管,近端包埋,而遠端在腹膜外,其效果較輸卵管折疊結扎法好。

異位妊娠36例中,20例發(fā)生于手術后5 a內,其中14例發(fā)生于術后3 a內,最早為術后50 d?？赡茉谳斅压芙Y扎后創(chuàng)傷修復初期,血管豐富,再生能力強,再通幾率高,而晚期瘢痕痙攣,纖維化嚴重,則不宜再通。結扎術后異位妊娠是一嚴重并發(fā)癥,易造成誤診,延誤處理使患者處于危境,因此,應高度重視。結扎時選擇有效的結扎方法,時間最好選在月經后,絕育術后突然發(fā)生下腹痛伴昏厥、休克等,必須考慮異位妊娠的可能。

[1] 姚 遠,胡麗娜.異位妊娠發(fā)病率及誤診誤治的主要原因[J].實用婦產科雜志,2005,21(6):321.

[2] 孫福財.絕育術后遠期并發(fā)癥及其防治[J].實用婦產科雜志,2001,4(9):180.

[3] 王振海,江 靜,李曉冬,等.絕育術后顯微技術復通輸卵管效果研究[J].實用婦產科雜志,2009,25(6):370.