范天黎

(鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,河南鄭州 450052)

PBL與 EBM結(jié)合教學(xué)法在臨床教學(xué)實踐中的應(yīng)用

范天黎

(鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,河南鄭州 450052)

目的 探討 PBL與 EBM相結(jié)合的教學(xué)方法,以期為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供有益參考。方法 以教學(xué)方法為基礎(chǔ),輔以 EBM的理念,按照提出問題→查詢證據(jù)→分級評價證據(jù)→應(yīng)用證據(jù)的方法來進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)。結(jié)果 PBL與 EBM相結(jié)合的教學(xué)方法可提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和他們解決問題的能力,提高了學(xué)習(xí)效果。結(jié)論P(yáng)BL與 EBM相結(jié)合的教學(xué)方法已初見成效,但仍需醫(yī)學(xué)教育工作者進(jìn)一步探索。

PBL;循證醫(yī)學(xué);臨床教學(xué)

近年來,隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的全面貫徹和實施,醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)也面臨諸多新的挑戰(zhàn)。怎樣才能將一名醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為一名合格的醫(yī)師?為此,廣大教育工作者也進(jìn)行了大量探索。近年來教學(xué)中以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法 (Problem-based Learning,PBL)[1],在實踐中越來越為廣大師生接受。同時,循證醫(yī)學(xué) (Evidence-based Medicine,EBM)開拓了一個全新的臨床教學(xué)領(lǐng)域,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上[2]。如果能夠把 PBL與 EBM結(jié)合起來,將會相得益彰、事半功倍。PBL與 EBM相結(jié)合的教學(xué)法是以 PBL教學(xué)方法為基礎(chǔ),輔以 EBM的理念,在研究和解決問題的過程中運(yùn)用 EBM的手段和證據(jù)來尋找結(jié)果。鄭州大學(xué)在臨床教學(xué)中將二者緊密結(jié)合,收到良好的效果,現(xiàn)探討如下。

1 臨床教學(xué)中常見的問題

在大環(huán)境方面,隨著《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》在我國的實施,患者的維權(quán)意識日益增強(qiáng),對醫(yī)療服務(wù)的要求也逐漸增高,主動愿意配合作為臨床示教病例的患者逐漸減少;而隨著醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招,醫(yī)學(xué)生卻越來越多,臨床教師貧乏現(xiàn)象也日益凸顯。另外,目前傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式也存在許多弊端。例如,依照教學(xué)大綱的要求,按照教材的順序和內(nèi)容,主要以課堂為主、見習(xí)為輔的教學(xué).臨床醫(yī)學(xué)涉及面廣,病種繁多,內(nèi)容龐雜,課堂教學(xué)時間緊,醫(yī)學(xué)生動手參與機(jī)會少,老師與醫(yī)學(xué)生基本無互動;只注重理論知識的傳授,而忽視醫(yī)學(xué)生實踐能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng),致使課堂理論與實踐教學(xué)和臨床脫節(jié)。由于以上原因?qū)е箩t(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)意識弱,依賴性強(qiáng),以被動性學(xué)習(xí)為主,導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生解決臨床實際問題能力差,臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的模式和方法亟待改進(jìn)。

2 PBL教學(xué)模式的概念

PBL(Problem-based Learning,PBL)教學(xué)模式,即以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法,是 1969年由美國 Barrows教授在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立的一種新的教學(xué)模式。該教學(xué)法是在老師的整體把握和指導(dǎo)下,充分運(yùn)用現(xiàn)代化的科技手段,引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生主動參與教學(xué)過程,激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決問題、分析問題的能力以及團(tuán)結(jié)友愛的團(tuán)隊意識。目前它已成為國際上較流行的一種教學(xué)模式,也成為我國醫(yī)學(xué)教育體制改革探索的一個新方向[1,3]。

3 EBM概念

EBM(循證醫(yī)學(xué)的)是 20世紀(jì) 90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉學(xué)科。1992年,國際著名臨床流行病學(xué)家 David Saekett將其定義為:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好的研究證據(jù)來確定病人的治療措施。2000年,他再次定義 EBM為:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù),同時,結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和經(jīng)驗,考慮患者的意愿,將三者完美地結(jié)合起來,制定每個患者最佳的診治措施。其核心思想是任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究[2]。在循證醫(yī)學(xué)中,醫(yī)生對患者的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)和其他決策建立在當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗及患者的需求三者有機(jī)結(jié)合的基礎(chǔ)之上。EBM是建立在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的新興科學(xué),其最終的目的是以患者為中心,將最有科學(xué)根據(jù)的醫(yī)學(xué)信息用于患者的診斷和治療,實現(xiàn)專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗的完美結(jié)合。EBM的出現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種嶄新的教學(xué)模式,它是一種以問題為基礎(chǔ)的自我教育、終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式[4]。這也對臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提出了新的挑戰(zhàn),要求教師及時更新觀念,教會醫(yī)學(xué)生應(yīng)用 EBM,為未來培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)的高素質(zhì)人才。

4 PBL與 EBM相結(jié)合的教學(xué)法的實施

4.1 加強(qiáng)對臨床帶教老師的培訓(xùn) 臨床帶教老師不僅應(yīng)突破傳統(tǒng)教育模式,還應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗、EBM知識和掌握查閱文獻(xiàn)技能,并且還可在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫或相關(guān)的書籍上及時獲取到最新相關(guān)的醫(yī)療信息。

4.2 教學(xué)內(nèi)容應(yīng)及時更新 臨床帶教老師不能因循守舊,單憑經(jīng)驗進(jìn)行臨床教學(xué),應(yīng)對自己的專業(yè)知識及時更新,將臨床教學(xué)從“終結(jié)性教育”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖K身教育”,保持不斷探索和更新知識的勇氣和動力,從被動“填鴨式”教學(xué)向教學(xué)相長轉(zhuǎn)變。不僅要及時掌握醫(yī)學(xué)前沿知識,還要了解相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科和臨床前沿的發(fā)展動態(tài),才能夠在教學(xué)中提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

4.3 改進(jìn)教學(xué)方法 實施 PBL與 EBM相結(jié)合教學(xué)法的基本步驟:提出問題 -查尋證據(jù) -分級評價證據(jù) -篩選證據(jù) -應(yīng)用證據(jù)。在臨床教學(xué)中,首先帶教老師與學(xué)生一起診查患者,根據(jù)患者的病史、體征和實驗室檢查結(jié)果提出需要解決的問題,給出診治意見,詢問學(xué)生診斷的依據(jù)和治療的合理性在哪里 (提出問題)。要求學(xué)生根據(jù)這一病例通過網(wǎng)絡(luò)、相關(guān)數(shù)據(jù)庫或教材去查找資料 (查尋證據(jù))。有沒有其他類似的診斷和治療的方法 (分級評價證據(jù))。比較各種方法的可靠性和可行性等 (篩選證據(jù))。綜合分析提出問題的答案,并舉一反三在以后臨床遇見類似問題中能進(jìn)行分析和應(yīng)用 (應(yīng)用證據(jù))。在整個教學(xué)過程中始終貫穿學(xué)生之間、教師與學(xué)生之間的討論和發(fā)言。按照以上步驟,通過啟發(fā)式教學(xué),使“授人以魚”變?yōu)椤笆谌艘詽O”,規(guī)范醫(yī)學(xué)生的實踐行為,為將其培養(yǎng)成一名合格的醫(yī)師奠定堅實的基礎(chǔ)。

5 引入 PBL與 EBM相結(jié)合的教學(xué)法的意義

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,,大量新技術(shù)、新療法的不斷引入和使用,傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法已無法適應(yīng)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中引進(jìn) PBL與 EBM相結(jié)合教學(xué)模式已成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求。

PBL教學(xué)法是以臨床病例為先導(dǎo),以實際問題為基礎(chǔ),以醫(yī)學(xué)生為主體,以老師為導(dǎo)向,涉及小組討論、文獻(xiàn)資料查詢、報告書寫、多媒體幻燈制作等多環(huán)節(jié)的教學(xué)方式。這種教學(xué)方法提高了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和他們解決問題的能力,發(fā)展其高層次的思維能力、團(tuán)隊能力,包括賞識和學(xué)習(xí)同伴的精神,提高獲取和評價信息的能力及有助于成為自主學(xué)習(xí)者[3]。此外,PBL教學(xué)法還可以有效地激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和動機(jī),增強(qiáng)其處理實際問題的能力,學(xué)習(xí)效果也會明顯提高。與傳統(tǒng)的教學(xué)法相比,PBL教學(xué)法有著獨(dú)特的優(yōu)勢,更加適合目前的以增強(qiáng)改革意識、更新教育觀念、推進(jìn)素質(zhì)教育、促進(jìn)醫(yī)學(xué)生知識能力和素質(zhì)全面協(xié)調(diào)發(fā)展的教育觀念及思想的大變革。

EBM不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主,即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎(chǔ)知識的理解來診治患者。EBM更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上,它摒棄單純的經(jīng)驗主義,而以大量雙盲隨機(jī)對照試驗數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)得出問題的結(jié)論[4]。EBM彌補(bǔ)了以往經(jīng)驗醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)通過醫(yī)生個人在臨床的經(jīng)驗和直覺,僅僅通過聽從專家意見與權(quán)威參考書中的觀點(diǎn),或根據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和動物實驗結(jié)果的推理來診斷疾病的缺陷,從而使治療方案更加合理和科學(xué)。EBM強(qiáng)調(diào)“以人為本”,在不排斥基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)證據(jù)的同時,更強(qiáng)調(diào)“以人為本”的臨床研究證據(jù),并較好地提供了快速獲取所需科學(xué)證據(jù)的相關(guān)途徑,這不僅僅是對目前偏離臨床,過度依賴檢測設(shè)備和實驗研究結(jié)果的一種揚(yáng)棄,而且是一種有效掌握多因素疾病的個體化特征,制定合適的個體化治療方案的較好方法。以問題為中心,以狀態(tài)為主線,打破常規(guī)教學(xué)法的局限,打破常規(guī)課程設(shè)置順序。具體到臨床教學(xué)中是以患者的癥狀為主線,以臨床問題為中心,以典型案例為切入點(diǎn),主線突出,目標(biāo)明確地實施教學(xué)。

總之,將 PBL與 EBM相結(jié)合教學(xué)模式引入臨床教學(xué)已成當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢,這將改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的弊端,它以解決臨床實際問題為出發(fā)點(diǎn)。提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題,尋找現(xiàn)有的最佳證據(jù),評價預(yù)后的理論和方法。通過這種以臨床實際問題為中心的教學(xué),培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力、自我更新知識和創(chuàng)新意識,為他們樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀,及規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下堅實的基礎(chǔ)。因此,值得臨床教學(xué)中大力提倡和應(yīng)用。

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[責(zé)任編校:蔡秀連]

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1008-9276(2010)05-0600-03

2010-04-20

范天黎 (1969-),女,河南省鄭州市人,博士,講師,從事醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研工作。