李小云 楊光瑛 陶艷萍

甲狀腺外科疾患包括甲狀腺腫、甲狀腺良、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進等,手術(shù)治療有較好的療效[1]。甲狀腺切除是甲狀腺疾病的基本術(shù)式,根據(jù)病情的性質(zhì)選擇不同術(shù)式,包括甲狀腺次全切除、甲狀腺側(cè)葉切除、甲狀腺全切和全切加頸部淋巴結(jié)清掃。因甲狀腺周圍解剖復(fù)雜,變異多[2]。因此,必須做好術(shù)前術(shù)后護理工作?，F(xiàn)將近年來有關(guān)甲狀腺疾病圍手術(shù)期護理綜述如下。

1 術(shù)前護理

1.1 入院宣教

入院后應(yīng)向患者及家屬講解醫(yī)院和科室的環(huán)境、生活制度、作息時間及探視和陪護制度,認真解答患者迫切關(guān)心的問題,詳細講解有關(guān)病情信息如診斷、治療方案、日程安排、如何配合等,使患者主動配合治療和護理[3]。并及時對宣教效果進行評價,進行強化教育,有計劃向患者講解術(shù)前的準備工作、手術(shù)的必要性及預(yù)后情況[4]。

1.2 完善檢查協(xié)助做好各項術(shù)前檢查

完成三大常規(guī)、止血四項,肝、腎功能,T3、T4檢驗,胸透、心電圖、B超、喉鏡等檢查。發(fā)現(xiàn)問題對癥處理,為手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。

1.3 測定基礎(chǔ)代謝率

清晨未進餐前進行基礎(chǔ)代謝率測定,測前禁止活動,安靜平臥 30m in以上,室溫控制在 20～22℃。測定基礎(chǔ)代謝率對協(xié)助診斷甲狀腺功能異常以及調(diào)整治療藥物的劑量有一定意義,故是甲狀腺功能實驗的一個重要項目,可避免在基礎(chǔ)代謝率高的情況下手術(shù)。

1.4 口服藥

術(shù)前常規(guī)給口服盧戈氏液(如有胃腸道癥狀可在進餐時與食物同食,注意用藥后反應(yīng)),使甲狀腺的血液量減少,甲狀腺縮小變硬,甲亢癥狀明顯改善和消失,血清中T3、T4水平恢復(fù)正?；蚪咏?有利于手術(shù)操作和減少手術(shù)中與術(shù)后出血。對心率較快者,給予心得安,4～6 h 1次,每次 40～60 g,一般服 4～7 d,使心率穩(wěn)定在 90次/m im以下[5]。

1.5 心理護理

甲狀腺患者一般情緒不穩(wěn)定,特別是甲狀腺功能亢進患者,術(shù)前往往出現(xiàn)興奮、緊張、焦慮、恐懼、抑郁等心理。我們通過了解其心理狀況,針對性的解釋、疏導(dǎo)和安慰患者,讓患者感受到在戰(zhàn)勝疾病的整個過程中,他不是孤立無援的,他的身邊有很多醫(yī)務(wù)人員在關(guān)心他、幫助他增強戰(zhàn)勝疾病的信心[8]。與患者交談時要具有同情心、耐心,有反饋[9]。甲狀腺手術(shù)患者常見的心理問題是擔(dān)心疼痛,擔(dān)心頸部開刀留下瘢痕(尤其是年輕患者),擔(dān)心手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)及手術(shù)效果等[10]。因此,評估患者心理及對疾病、手術(shù)的態(tài)度和對手術(shù)的了解程度,交代術(shù)前準備的工作及必要性,提供關(guān)于手術(shù)治療的信息和注意事項,用患者能理解的語言介紹手術(shù)目的、麻醉方式、術(shù)中可能經(jīng)歷的感受及手術(shù)過程應(yīng)怎樣配合等,同時介紹參加手術(shù)人員的職業(yè)修養(yǎng)與技術(shù)素質(zhì)。請手術(shù)效果好的患者現(xiàn)身說教,以減輕患者因知識缺乏而產(chǎn)生的焦慮,增強患者的信心,從而更好地配合手術(shù)。手術(shù)作為應(yīng)激原反應(yīng)在整個圍手術(shù)期中,可改變機體內(nèi)分泌代謝和免疫功能,影響疾病的愈合和轉(zhuǎn)歸[12]。心理因素可能引起患者產(chǎn)生一系列的生理反應(yīng),可引起交感神經(jīng)興奮,節(jié)前纖維釋放乙酰膽堿,使體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放,血壓升高,心率加快,還可引起室顫和心律失常[11],做好心理護理,減輕患者的心理壓力,對甲狀腺手術(shù)患者顯得尤為重要。

1.6 飲食護理

甲亢患者術(shù)前要注意營養(yǎng),因代謝旺盛,易饑餓,熱量消耗大,故需給予高熱量、高蛋白、高碳合物和高維生素飲食,禁止進食刺激性食物。術(shù)后 6 h麻醉清醒后可進溫?zé)峄驔隽髻|(zhì)飲食,飲食不可過熱,以免加重頸部切口流血,宜少量慢咽,觀察有無嗆咳、吞咽困難。飲食由流質(zhì)逐漸過渡至半流質(zhì)飲食、普通飲食[12]。

1.7 術(shù)前體位訓(xùn)練

手術(shù)前指導(dǎo)患者在病床上訓(xùn)練垂頭仰臥位,要求患者平臥于床上,在肩部墊一與肩齊平 10 cm的軟皮枕,頭下墊一軟頭圈,保持頸部正中伸直,頭部后仰,目的是使甲狀腺和氣管暴露明顯,便于手術(shù)操作[13],同時可打開氣道保持呼吸道暢通[14]。鍛煉時間應(yīng)在飯后 2 h左右進行[15]。讓患者反復(fù)訓(xùn)練,每天至少3次,在訓(xùn)練過程中指導(dǎo)患者如何進行呼吸,開始以每次堅持 10m in為宜,然后逐漸增加訓(xùn)練時間,使患者能夠慢慢地適應(yīng)體位,并能堅持 2 h以上[16]。時間太長也使絕大多數(shù)患者出現(xiàn)頭、頸部疼痛,惡心、嘔吐等癥狀[17]。體位訓(xùn)練注意循序漸進,逐步延長訓(xùn)練時間,肩下枕頭亦可根據(jù)情況逐步增加,在鍛煉時囑患者精神放松,體位調(diào)整舒適,以減輕呼吸困難,心悸等癥狀?；颊叱霈F(xiàn)上述癥狀停止鍛煉,查找原因,也可根據(jù)患者的高矮胖瘦,是否有頸椎病等情況酌情調(diào)整好患者狀態(tài)后再進行鍛煉[18],防止術(shù)前過度訓(xùn)練。術(shù)前進行體位訓(xùn)練,能確保減少術(shù)中體位不適,提高術(shù)中安全。

1.8 術(shù)前準備

術(shù)前備皮、備血、皮試,術(shù)前禁食、禁飲 6～8 h,術(shù)前 30 m in肌內(nèi)注射阿托品 0.5mg及苯巴比妥鈉 0.1 g,床邊備氣管切開包、手套、吸氧和吸痰裝置,備特殊用藥,如 10%葡萄糖酸鈣、地塞米松、心得安、鎮(zhèn)靜劑等。

2 術(shù)后護理

2.1 監(jiān)測生命體征

術(shù)畢回病房后測 T、P、R,BP,保持 SpO2在 95%以上,持續(xù)心電監(jiān)護,監(jiān)護時間在 24～36 h。

2.2 出血的觀察及護理

甲狀腺的血管較多,血運豐富。術(shù)后咳嗽、嘔吐,頸部的活動、吞咽、說話動作過多過頻等均可造成結(jié)扎線的脫落,或因皮瓣廣泛的滲血,而造成皮下血腫,多發(fā)生在術(shù)后 24～48 h以內(nèi)[19]。在此期應(yīng)減少與患者交談,及時地控制和預(yù)防患者的劇烈咳嗽和嘔吐。巡視時注意觀察患者頸部有無變粗、皮瓣有無發(fā)紺、敷料有無血性滲出、負壓引流的量與性質(zhì)及生命體征的變化。一旦發(fā)生出血、血腫可壓迫氣管而引起呼吸困難或窒息,危及患者生命。若發(fā)現(xiàn)患者呼吸費力、氣急煩躁、心率加快、發(fā)紺、異常皮下出血現(xiàn)象,立即協(xié)助患者取半臥位,保持引流通暢,指導(dǎo)患者正確的咳嗽方法(用手固定頸部,以減少震動)。針對不同原因引起的嘔吐進行相應(yīng)處理,如變換體位,保持頭頸部舒適。限制探視,讓患者盡量使用手勢或書寫等溝通方法,充分運用非語言交流技巧:目光接觸、面部表情、點頭等詢問方式與患者溝通交流,以減少出血的發(fā)生。關(guān)心患者的心理承受能力,隨時得到患者的各種信息,讓患者感受到護理人員對他們的重視,有安全感,從而降低不良反應(yīng),放松心情,度過圍手術(shù)期[20]。對出血較多或有壓迫感癥狀的患者,有窒息危險的患者,應(yīng)立即拆開敷料,減壓清除血凝塊,同時報告醫(yī)師作相應(yīng)的急救處理。

2.3 引流管護理及觀察

甲亢、巨大甲狀腺瘤、甲狀腺癌術(shù)后,由于切除范圍廣泛,局部滲血或滲液較多,常需放置引流管,為保持引流通暢,應(yīng)妥善固定引流管,血壓平穩(wěn)后或麻醉清醒后,協(xié)助患者取半臥位,以利于呼吸和引流,若放置橡皮引流條,多于術(shù)后 24 h拔出;若放置持續(xù)負壓引流管,回病房后接負壓引流器,3～4 d拔出,也可根據(jù)引流量酌情延長或縮短引流時間。每天更換負壓引流器,注意記錄引流液的量、顏色及性質(zhì),了解有無出血情況,一般術(shù)后引流量 24 h不超過 100m l。如短時間內(nèi)引流出大量血液,通知醫(yī)師,準備送手術(shù)室處理或床旁拆線,打開切口去除血塊,結(jié)扎出血的血管。如發(fā)現(xiàn)引流液為乳白色應(yīng)考慮為誤傷胸導(dǎo)管引起導(dǎo)管乳糜瘺,應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。引流管長度,一般為 40 cm,以免引流液倒吸。中等負壓吸引,一般 3～5kPa,即可能通過引流,又不致吸附組織,造成堵塞和刺激組織液滲出過多而造成引流增多的假象,負壓器每天擠壓 2次,以維持負壓[21]。充分引流術(shù)區(qū)的積血、積液是減少術(shù)后發(fā)生呼吸困難及窒息等并發(fā)癥的關(guān)鍵。

2.4 喉返、喉上神經(jīng)損傷的觀察及護理

喉返神經(jīng)損傷主要是手術(shù)中切斷、縫扎、擠壓或過渡牽拉等,表現(xiàn)出聲音嘶啞或失音;喉上神經(jīng)損傷可出現(xiàn)進食、飲水時誤咽、嗆咳,也有少數(shù)由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉所致。絕大多數(shù)是暫時性的,經(jīng)數(shù)周即可自行恢復(fù)功能。雙側(cè)損傷表現(xiàn)為失音、呼吸困難甚至窒息,應(yīng)及早手術(shù)。正確評估患者的聲音變化,清醒后向患者提問,力求回答簡短。囑患者進固體或半流質(zhì)食物,放慢飲食速度,小口飲水,減少患者的說話,利于聲帶休息,做好解釋工作,解除患者的思想負擔(dān)。

2.5 甲狀旁腺損傷的觀察和護理

手術(shù)時甲狀旁腺被誤切,創(chuàng)傷或血液供應(yīng)受損均可引起甲狀腺功能低下。多數(shù)患者不出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn),而在測定血清鈣時發(fā)現(xiàn)低血鈣,癥狀通常發(fā)生于術(shù)后 1～7 d,觀察時要注意患者情緒的變化,詢問肢體、口周有無麻木感或針刺感。嚴重時可有腕、足痙攣,甚至發(fā)生咽喉及膈肌痙攣引起窒息。如出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)及時報告醫(yī)師,并取血做血鈣、磷測定以便早期診斷,及時治療[22]。抽搐時靜脈注射 10%葡萄糖酸鈣 10～20ml,癥狀可立即緩解[23]。飲食應(yīng)適當限制含磷較高的食物(如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類)給予高鈣低磷食物(如綠葉蔬菜、豆制品和海味)[24]。癥狀輕者,口服鈣片和維生素D 3較重者,服用雙氫速變固醇,可迅速提高血鈣。

2.6 危象的觀察及處理

甲狀腺危象是關(guān)系患者安危的嚴重癥候,多發(fā)生于手術(shù)后 12～36 h,病因尚未明確,但多數(shù)與術(shù)前準備不充分及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)[25]。觀察中發(fā)現(xiàn)患者高燒,脈快而弱,心率增快,常達 120～140次/m in,煩燥不安、多汗,并伴有惡心、嘔吐、水樣便、譫妄甚至昏迷等,應(yīng) 1～2 h測血壓 1次,收縮壓 20 kPa、脈壓增大,應(yīng)及時報告醫(yī)師,并即刻吸氧,頭部大血管及四肢放置冰袋,冰水灌腸,酒精擦浴等物理降溫,盡量使體溫維持在37℃左右,建立靜脈通道,按醫(yī)囑給予復(fù)方碘化鉀液 3～5 ml,腎上腺皮質(zhì)激素等治療。嚴密觀察患者生命體癥及神志情況,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.7 健康指導(dǎo)

拆線后適當練習(xí)頸部活動,防止瘢痕收縮,如需服用碘劑應(yīng)嚴格按醫(yī)囑服用,確保療效。

2.8 出院宣教

教會患者輕輕按摩切口上下,以減輕水腫,并鼓勵患者每天堅持頸部各方向的適量活動,以防止和減輕創(chuàng)口深淺組織間隙粘連的不適感。

綜上所述,近年來對甲狀腺圍手術(shù)期護理認識不斷深入,對其探討不斷完善,使甲狀腺圍手術(shù)期護理得到了提高。

[1] 孔令珍.甲狀腺疾病圍手術(shù)期的護理體會[J].醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(9):120.

[2] 羅艷麗.甲狀腺圍手術(shù)期監(jiān)護[J].華西醫(yī)學(xué),2005,20(3):460.

[3] 周頌華,石鳳群,黃雪飛.循證護理在甲狀腺功能亢進病人護理中的應(yīng)用[J].護理研究,2007,21(5):1553-1554.

[4] 章西萍.護理干預(yù)對術(shù)后早期活動效果的影響[J].包頭醫(yī)學(xué),2006,30(2):43.

[5] 李順蘭.甲狀腺手術(shù)的護理[J].軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報,2007,28(2):96.

[6] 王紹琴,肖艷燦.對手術(shù)患者實施護理干預(yù)效果分析[J].中國基層醫(yī)藥,2006,13(8):1396.

[7] 黨文美,趙粉梅.淺談護理人員的心理素質(zhì)問題[J].包頭醫(yī)學(xué),2006,30(2):44.

[8] 陳玉瓊,巫秀珍.甲狀腺手術(shù)患者術(shù)前護理訪視效果評價[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(11):1875.

[9] 黃麗蘭,陳俊英,鐘艷貞.術(shù)前系統(tǒng)護理干預(yù)對甲狀腺手術(shù)患者的影響[J].現(xiàn)代臨床護理,2006,5(6):43.

[10] 王曉陽,李玉琢.老年患者圍手術(shù)期心理護理[J].實用護理雜志,2005,21(2):69-70.

[11] 婁雪萍,鄭貞蒼,林 鋒.腹腔鏡下甲狀腺腫塊切除術(shù)的護理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(10):1428-1429.

[12] 趙 重.經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的護理[J].護理學(xué)雜志,2006,21(4):23.

[13] 曹偉新主編.外科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:177-180.

[14] 郭培俊,烏 云.頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行甲狀腺手術(shù)的護理[J].包頭醫(yī)學(xué),2003,27(1):37.

[15] 李 莉,黃麗華,劉關(guān)平等.術(shù)前體位訓(xùn)練預(yù)防甲狀腺手術(shù)體位綜合征的臨床觀察[J].當代護士,2007,2:16.

[16] 郭秀茹.甲狀腺手術(shù)患者術(shù)前體位訓(xùn)練[J].醫(yī)藥論壇雜志,2005,26(15):91.

[17] 林衛(wèi)紅,陳 麗,周慧芬.對甲狀腺手術(shù)改進體位的觀察[J].中華護理雜志,2003,38(3):216.

[18] 楊麗娜,丁 飈.甲狀腺手術(shù)護理的新進展[J].上海護理,2008,8(2):68.

[19] 陳祥燕.甲狀腺大部切除術(shù)后護理[J].海南醫(yī)學(xué),2003,14(9):114-115.

[20] 毛翠屏.心理護理在狀腺手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(15):76.

[21] 白明東,柴福錄,賀冠憲,等.甲狀腺手術(shù)引流 707例[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2004,25(4):292.

[22] 寇振芳.甲狀腺手術(shù)甲狀旁腺損傷的防治及護理[J].現(xiàn)代護理,2009,6(5):81-82.

[23] 金彩華.72例甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥分析及護理[J].吉林醫(yī)學(xué),2008,29(4)324.

[24] 侯 萍,孫秀琪.甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防觀察及護理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,2(8):100.

[25] 陳孝平主編.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:420.