何炎貞

胎兒娩出后,2h內(nèi)失血量超過(guò) 400ml,或 24 h內(nèi)失血量超過(guò) 500ml,稱為產(chǎn)后出血[1]。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,是產(chǎn)婦死亡的主要原因,在我國(guó)居首位。要保障孕產(chǎn)婦的生命安全,必須重視孕期保健,嚴(yán)格管理三個(gè)產(chǎn)程,加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的觀察護(hù)理,及時(shí)有效地處理宮縮乏力,降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率,減少對(duì)孕產(chǎn)婦的損害,提高產(chǎn)科質(zhì)量?，F(xiàn)將產(chǎn)后出血的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展介紹如下。

1 產(chǎn)后出血的定義

產(chǎn)后出血是指始兒娩出后 24 h內(nèi)失血量超過(guò) 500m l,是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其發(fā)病率占分娩總數(shù)的 2%～3%,由于分娩時(shí)測(cè)量和收集失血存在一定困難,估計(jì)失血量偏少,實(shí)際產(chǎn)后出血率更高[1]。臨床上引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙,其中以子宮收縮乏力最常見(jiàn),占產(chǎn)后出血總數(shù)的 70%～80%。

2 產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀

2.1 產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素

產(chǎn)后出血與分娩方式、產(chǎn)程、始盤因素、心理因素有關(guān)。剖宮產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、始盤因素、新生兒性別對(duì)產(chǎn)婦心理狀態(tài)的影響是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素[2]。另外社會(huì)心理因素,如為逃避計(jì)劃生育、隱瞞生育史、婚前生育史、人流史、經(jīng)濟(jì)困難不愿剖宮產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)精神緊張、擔(dān)心不能順利分娩、擔(dān)心胎兒是否正常等[3]。

2.2 家庭接生

部分孕婦因文化水平低、保健意識(shí)差或沒(méi)有保健意識(shí)、居住邊遠(yuǎn)、交通不便、家庭貧困等,無(wú)能力到醫(yī)院住院分娩[4],而在家分娩或由接生員接生,不能識(shí)別產(chǎn)科異常情況,如第三產(chǎn)程處理不當(dāng),存在過(guò)度擠壓子宮或粗暴牽拉臍帶,導(dǎo)致臍帶斷裂,胎盤滯留等[5],從而發(fā)生出血。

2.3 產(chǎn)后出血與保健服務(wù)有關(guān)

孕期產(chǎn)前檢查次數(shù)不到 5次,或者是從未進(jìn)行產(chǎn)前檢查,蔣淑卿[5]等分析原因,一是農(nóng)村保健人員待遇低,二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件設(shè)施簡(jiǎn)陋,致孕產(chǎn)婦不能自覺(jué)定期檢查,三是現(xiàn)有農(nóng)村婦幼人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低,四是部分孕產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)前檢查重要性和必要性認(rèn)識(shí)不足,五是部分計(jì)劃外孕產(chǎn)婦為逃避計(jì)劃生育等,多種因素導(dǎo)致了孕婦未能到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查。

2.4 子宮收縮乏力因素

子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因,而子宮收縮乏力的影響因素是多樣化的,胎產(chǎn)次、多胎、巨大兒、產(chǎn)程延長(zhǎng)、各種妊娠并發(fā)癥和合并癥及產(chǎn)婦的心理因素等均會(huì)影響子宮收縮[6]。

2.5 胎盤因素

胎盤因素引起的產(chǎn)后出血,其中以胎盤粘連、前置胎盤、胎盤早剝?yōu)槎嘁?jiàn)[7]。胎次越多、流產(chǎn)次數(shù)越多,均不同程度損傷子宮內(nèi)膜及繼發(fā)感染等,再次妊娠時(shí)前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤殘留的發(fā)生率相應(yīng)上升,發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率大大增加[6]。胎盤因素所致產(chǎn)后出血主要原因[8]:胎盤剝離不全、胎盤滯留或部分殘留,影響子宮收縮而出血。

2.6 軟產(chǎn)道損傷因素

急產(chǎn)、子宮收縮過(guò)強(qiáng),產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快、軟產(chǎn)道沒(méi)有充分?jǐn)U張、胎兒過(guò)大,使分娩過(guò)程中軟產(chǎn)道撕裂或陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng)、未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道撕裂時(shí)等均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

2.7 凝血因素

產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、妊娠期高血壓疾病等;孕產(chǎn)婦本身的出血性疾病,如原發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、重型肝炎、再生障礙性貧血等,均可影響凝血功能,引起廣泛的產(chǎn)后出血。

2.8 產(chǎn)科質(zhì)量問(wèn)題

催產(chǎn)素使用不規(guī)范,適應(yīng)證、禁忌證掌握不嚴(yán)導(dǎo)致醫(yī)源性子宮破裂,軟產(chǎn)道損傷。產(chǎn)后 2 h、24 h不嚴(yán)密觀察致產(chǎn)后子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷引起產(chǎn)后大出血,診斷處理?yè)尵炔患皶r(shí)等[4]。

3 產(chǎn)后出血的預(yù)防

3.1 做好宣傳教育

加強(qiáng)孕前、孕期保健,建立孕婦學(xué)校,定期講解孕產(chǎn)期保健知識(shí),做好計(jì)劃生育宣傳指導(dǎo)工作,避免多次人工流產(chǎn),減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎癥的發(fā)生率,預(yù)防前置胎盤、胎盤植入等。定期做好產(chǎn)前檢查,及早發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥和合并癥,并給予糾正及治療[9]。尤其要重視對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦,如:雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多、多次人流、多產(chǎn)史、前置胎盤、胎盤早剝及妊娠期高血壓疾病、肝炎、血液病等,對(duì)高危孕婦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),積極治療[10],必要時(shí)提前住院[11]。

3.2 加強(qiáng)助產(chǎn)人員基本助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)

加強(qiáng)人才培養(yǎng),提高專業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平和急救能力,是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)健[12]。要求助產(chǎn)人員熟練掌握助產(chǎn)技術(shù)及胎盤粘連、胎盤滯留處理技術(shù)及產(chǎn)后宮縮乏力防治技術(shù)。在胎兒娩出后正確使用宮縮素或米索前列醇,以防止產(chǎn)后出血,正確使用催產(chǎn)素等。在產(chǎn)前重視產(chǎn)后出血的各種危險(xiǎn)因素:產(chǎn)后出血史、人工剝離胎盤史、剖宮產(chǎn)史、多次妊娠、人工流產(chǎn)刮宮史、高血壓、肝病、血液病等,以及本次妊娠期情況(多胎妊娠、羊水過(guò)多、估計(jì)巨大兒、死胎、妊娠合并高血壓病硫酸鎂應(yīng)用、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠合并子宮肌瘤)、分娩期情況(宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、急產(chǎn)、胎盤滯留、陰道手術(shù)產(chǎn))等,進(jìn)行高危評(píng)估[13]。

3.3 心理護(hù)理

孕婦入院后,面對(duì)陌生的住院環(huán)境及分娩疼痛的恐懼,易導(dǎo)致孕婦過(guò)度緊張,引發(fā)子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。部分產(chǎn)婦對(duì)新生兒性別特別不滿意易出現(xiàn)情緒低落、煩惱、沮喪等心理,也易導(dǎo)致子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血[2]。因此,護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致做好入院宣教工作,鼓勵(lì)產(chǎn)婦調(diào)整好心態(tài),針對(duì)她們對(duì)分娩的恐懼、不安和依賴,向她們講解分娩過(guò)程子宮收縮生理性疼痛特點(diǎn)及心理狀態(tài)與產(chǎn)程的進(jìn)展有密切關(guān)系,以緩解產(chǎn)婦的緊張情緒。產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后給予疏導(dǎo)解釋,提供心理援助,使產(chǎn)婦摒棄重男輕女的思想,并做好產(chǎn)婦家屬的思想工作,緩解產(chǎn)婦對(duì)新生兒性別的心理沖突,消除心理障礙。

3.4 加強(qiáng)產(chǎn)程管理

產(chǎn)程延長(zhǎng),產(chǎn)婦過(guò)度疲勞,體力消耗致使產(chǎn)后宮縮乏力,不利胎盤剝離和娩出;而宮縮乏力不能有效關(guān)閉胎盤附著部子宮壁血竇,導(dǎo)致產(chǎn)后出血;產(chǎn)前避免使用過(guò)多鎮(zhèn)靜劑,以免子宮肌松弛,影響收縮引起產(chǎn)后出血;宮口未開(kāi)全避免使用器械助產(chǎn);對(duì)巨大胎兒、多胎、羊水過(guò)多、器械助產(chǎn)、胎盤早剝胎兒娩出后立即使用縮宮素或米索塞肛,同時(shí)置沙袋于宮底部,以防產(chǎn)后出血。加強(qiáng)產(chǎn)程觀察,及時(shí)處理影響產(chǎn)程進(jìn)展的因素,有效地縮短產(chǎn)程,減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。(1)第一產(chǎn)程。要密切觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮情況,定期了解宮口開(kāi)大和胎先露下降的位置,用產(chǎn)程圖描述監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理產(chǎn)程延長(zhǎng)和停滯,保證產(chǎn)婦的基本需要,避免產(chǎn)婦衰竭狀態(tài),必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑以保證產(chǎn)婦的休息,如需助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時(shí)做好一切術(shù)前準(zhǔn)備和預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備[14]。(2)第二產(chǎn)程。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓,加強(qiáng)會(huì)陰保護(hù)。胎肩娩出后立即肌內(nèi)注射或靜脈滴注縮宮素,以加強(qiáng)子宮收縮。胎兒娩出后立即監(jiān)測(cè)出血情況,用聚血器收集出血[15]。(3)第三產(chǎn)程。正確協(xié)助胎盤娩出,最有效預(yù)防產(chǎn)后出血的方法是對(duì)第三產(chǎn)程進(jìn)行積極管理:胎兒娩出 1 min內(nèi)給予子宮收縮藥,胎兒娩出后盡快鉗夾、切斷臍帶,在強(qiáng)宮縮期間適度向下?tīng)坷殠?同時(shí)通過(guò)腹部向產(chǎn)婦頭部方向給子宮一個(gè)反相壓力以肋胎盤娩出[16]。胎盤娩出后仔細(xì)檢查胎膜是否完整,并認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無(wú)撕裂傷,有撕裂傷應(yīng)及時(shí)縫合。

3.5 產(chǎn)后觀察

80%產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后 2 h內(nèi),因此產(chǎn)后置產(chǎn)婦在產(chǎn)房?jī)?nèi)觀察 2 h,準(zhǔn)確收集和測(cè)量出血量,在胎兒娩出后立即將聚血器放在產(chǎn)婦的臀下開(kāi)始計(jì)量出血量[17]。密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、子宮高度和陰道出血及膀胱充盈等情況,指導(dǎo)并協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行早接觸、早吸吮。早接觸、早吸吮是一種保護(hù)因素,它能促進(jìn)子宮收縮,對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血有一定的意義[6]。同時(shí)要注意對(duì)高危產(chǎn)婦,在入院后,即遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)化驗(yàn)室檢查,如血常規(guī),出、凝血時(shí)間,凝血五項(xiàng)等,夜間要加強(qiáng)巡視,避免產(chǎn)婦因疲勞在熟睡中出血,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

4 處置措施

4.1 迅速建立靜脈通道

快速輸液、輸血,迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量,建立有效靜脈通道是確保搶救成功的關(guān)健。選擇 16～18號(hào)靜脈套管留置針,在上下肢建立至少兩條靜脈通道,必要時(shí)選擇頸外靜脈穿刺置管,一般在 20～30min迅速補(bǔ)充血容量,糾正休克癥狀。根據(jù)醫(yī)囑可使用凝血酶原、纖維蛋白原,加壓輸液、輸血或輸代血漿、膠體液等,使循環(huán)灌注和組織缺氧狀態(tài)得到迅速好轉(zhuǎn)。

4.2 胎盤處理

若胎兒娩出 30m in后胎盤仍未娩出,應(yīng)考濾胎盤粘連或胎盤剝離不全,立即給予人工剝離胎盤術(shù)[9]。對(duì)胎盤已剝離尚未娩出者,排空膀胱,牽拉臍帶,按壓宮底。部分剝離出血不止時(shí),在嚴(yán)格無(wú)菌操作下行徒手取出胎盤及清宮術(shù)。如胎盤植入者不可強(qiáng)行剝離,必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。

4.3 軟產(chǎn)道損傷

胎盤娩出后若出現(xiàn)陰道流血,持續(xù)不斷,血色鮮紅,應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷。常規(guī)檢查宮頸、陰道壁有無(wú)裂傷及血腫,一旦發(fā)現(xiàn)立即給予縫合。如出血無(wú)法控制可進(jìn)行填塞宮紗或手術(shù)止血。

4.4 檢查子宮收縮情況

如子宮底高、子宮軟,甚至輪廓不清摸不到宮底、陰道出血多、色暗紅、按壓宮底時(shí)大量血液及血凝塊流出,為子宮收縮乏力的表現(xiàn)。立即給予按摩子宮,壓出積血和凝血塊,應(yīng)用縮宮素肌內(nèi)注射、米索前列醇納肛、葡萄糖鈣或碳酸氫鈉靜脈注射等處理,以增加子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性及糾正產(chǎn)婦因過(guò)度疲勞引起酸堿紊亂等,使產(chǎn)后出血得以及時(shí)有效預(yù)防與治療。

4.5 凝血功能障礙

凝血功能障礙引起的出血應(yīng)積極查找原因,妥善處理,對(duì)于頑固性出血不止導(dǎo)致的 DIC應(yīng)立即做好手術(shù)準(zhǔn)備。

5 護(hù) 理

5.1 積極做好搶救工作

在搶救產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦時(shí),護(hù)理人員要保持鎮(zhèn)定,采取有效措施,在做子宮按摩的同時(shí),應(yīng)用縮宮素,配合醫(yī)師做好搶救工作,并予心理護(hù)理解除患者緊張、恐懼,注意觀察尿量和尿顏色,同時(shí)記錄病情和出入量。

5.2 密切觀察

密切觀察陰道流血、宮底高度、子宮硬度、膀胱有無(wú)充盈、陰道有無(wú)血腫及全身情況等,如有無(wú)肛門墜脹、頭暈、胸悶、寒戰(zhàn)等。注意休克搶救時(shí)補(bǔ)液過(guò)多、過(guò)快,可導(dǎo)致肺水腫[18],應(yīng)用CVP測(cè)定維持心排出量范圍內(nèi)最低水平的血管內(nèi)容量,加強(qiáng)對(duì)高危產(chǎn)婦產(chǎn)后的監(jiān)護(hù)管理。密切觀察血壓、心率、尿量等指標(biāo),注意末梢循環(huán)情況,若產(chǎn)婦四肢皮膚蒼白、濕冷,表明休克無(wú)好轉(zhuǎn),是繼續(xù)補(bǔ)液的指征[19]。在末梢循環(huán)良好的情況下,嚴(yán)格控制輸液量及輸入速度,預(yù)防肺水腫的發(fā)生。

5.3 注意保暖

大量輸液、輸血,特別是輸入冷藏血,會(huì)使產(chǎn)婦的體溫降低,可用毛毯保溫,同時(shí)保持室內(nèi)的環(huán)境溫度在 24～26℃,及時(shí)吸氧,對(duì)靜脈輸注的液體加溫等,定時(shí)測(cè)量體溫。

5.4 預(yù)防感染

保持環(huán)境清潔,室內(nèi)通風(fēng),每天 2次,每次 30m in,定期進(jìn)行室內(nèi)空氣凈化處理。注意個(gè)人衛(wèi)生,保持外陰部清潔,每天用 0.5%絡(luò)合碘擦洗 2次,使用消毒的衛(wèi)生墊勤換內(nèi)衣內(nèi)褲等。產(chǎn)婦使用專用便器,以免交叉感染。積極糾正貧血,預(yù)防感染,增加營(yíng)養(yǎng),以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

總之,產(chǎn)后出血是較嚴(yán)重的并發(fā)癥,如果產(chǎn)后大量出血,可導(dǎo)致休克,若不及時(shí)救治,可危及產(chǎn)婦的生命,因此預(yù)防產(chǎn)后出血非常重要,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視產(chǎn)前保健,嚴(yán)格管理三個(gè)產(chǎn)程,提高專業(yè)技術(shù)水平,加強(qiáng)產(chǎn)后的觀察護(hù)理,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理,做到有效的預(yù)防能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率,減少對(duì)孕婦的損害,提高產(chǎn)科質(zhì)量。

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