室間隔缺損并肺動脈高壓嬰兒術(shù)后撤機(jī)失敗的預(yù)防及護(hù)理

曾玲 龔仁蓉 林敏 陳秒

（四川大學(xué)華西醫(yī)院胸心血管外科ICU，四川 成都610041）

機(jī)械通氣在嬰兒體外循環(huán)術(shù)后是必要的治療手段，撤機(jī)失敗在機(jī)械通氣的嬰兒中比例較高，肺動脈高壓（PH）患兒撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)更為顯著。再次氣管插管是搶救危重患兒，保證患兒生命安全及手術(shù)成功率的重要手段及補(bǔ)救措施。2009年1～12月，我科對31例室間隔缺損并肺動脈高壓嬰兒實(shí)施了體外循環(huán)下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后撤機(jī)失敗行二次插管7例，三次插管1例，因此，針對相關(guān)因素進(jìn)行分析及采取預(yù)防措施顯得尤為重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例室間隔缺損伴肺動脈高壓嬰兒均在體外循環(huán)下實(shí)施了室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后經(jīng)氣管插管處予PB 840呼吸機(jī)給予呼吸支持，符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后拔管，后經(jīng)口腔二次插管，其中1例三次插管。男3例，女4例，年齡2～9個(gè)月，pH中度患兒3例，pH重度患兒4例，。拔除氣管插管至再次氣管插管時(shí)間最短30min，最長為4d，經(jīng)過原因分析采取針對性的護(hù)理，7例患兒再次脫機(jī)拔管順利，治愈出院。

1.2 撤機(jī)失敗原因分析

1.2.1 肺動脈高壓 拔管后未能控制住的肺動脈高壓引發(fā)肺動脈高壓危象而導(dǎo)致再次插管。本組1例患兒拔管后出現(xiàn)肺動脈高壓危象的臨床表現(xiàn)，經(jīng)床旁心臟彩超測算，肺動脈收縮壓＞70mmHg。

1.2.2 呼吸道感染及阻塞 因室間隔缺損并肺動脈高壓嬰兒一般需延長呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間及患兒咳痰能力弱，易引起大量呼吸道分泌物阻塞氣道影響氣體交換而導(dǎo)致肺部感染，肺不張。

1.2.3 喉頭水腫 因嬰幼兒咽喉解剖生理特點(diǎn)及患兒帶管時(shí)間相對較長；年齡小語言溝通障礙使患兒拔管時(shí)配合能力差，容易躁動，從而易造成局部黏膜的損傷。

1.2.4 氣道痙攣 本組2例患兒因拔管時(shí)對氣道內(nèi)導(dǎo)管不耐受及吸痰刺激較敏感，出現(xiàn)拔管后氣道痙攣癥狀。

1.2.5 營養(yǎng)支持不良 本組1例患兒術(shù)前消瘦、發(fā)育不良，術(shù)后胃腸道吸收能力差導(dǎo)致術(shù)后早期營養(yǎng)不良，出現(xiàn)皮膚干燥松弛，皮下脂肪減少，腹部皮褶厚度＜0.8cm，體重下降。

2 護(hù)理

2.1 選擇合適的機(jī)械通氣模式及正確的撤機(jī)方法本組患兒術(shù)后早期輔助通氣期間呼吸機(jī)采用（SIMV＋PC＋PEEP＋PS）模式，有重度肺動脈高壓的患兒延長帶機(jī)時(shí)間及適當(dāng)給予過度通氣。當(dāng)具備拔管條件時(shí)，逐漸調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，直至呼吸頻率降至4次／min或改用（SPONT＋PEEP＋PS）模式，從而減少人機(jī)對抗及氧耗，防止呼吸肌疲勞及萎縮，讓患兒自主呼吸得到有效的鍛煉，增加拔管成功的機(jī)率。每調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后30min，進(jìn)行血?dú)夥治?次，并觀察患兒有無呼吸困難及生命體征的變化，無明顯變化及血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常后拔除氣管插管。拔管后取半臥位，頸部墊小枕，頭后仰，頸過伸，開放氣道。對咳嗽反射不靈敏，排痰能力較差的嬰兒，多采用翻身、抱起拍背的方法，加強(qiáng)氣道的霧化吸入，及時(shí)清除口、鼻、咽部分泌物。拔出氣管插管后可給予鼻塞氣道正壓通氣過渡，以達(dá)到迅速改善肺的換氣功能，維持有效氣體交換，減低呼吸做功，減少全身耗氧量。

2.2 撤機(jī)時(shí)機(jī)的選擇 對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合性評估以后再結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)開始撤機(jī)。本組患兒均符合以下撤機(jī)條件：（1）神志清楚，自主呼吸和咳嗽反射良好；（2）胸片及肺部聽診顯示肺部情況良好，呼吸道分泌物減少；（3）心功能、血流動力學(xué)穩(wěn)定；（4）患兒肌力恢復(fù)較好；（5）試停機(jī)時(shí)生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意。

2.3 防止肺動脈高壓危象的發(fā)生

2.3.1 吸痰方法不當(dāng)，會導(dǎo)致肺動脈缺氧，肺血管痙攣，使肺動脈壓力大幅升高，甚至出現(xiàn)肺高壓危象[1]。本組病例結(jié)合肺部聽診及血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇適當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，相對延長了吸痰的間隔時(shí)間，減少了吸痰次數(shù)，盡可能的減少了誘發(fā)肺高壓危象的刺激。吸痰前后予100%純氧吸入2min，吸痰之間予純氧皮囊加壓吸入，有利于緩解患兒缺氧，防止肺動脈壓升高。吸痰過程中注意觀察心率、血壓、氧飽和度及肺動脈壓的變化，如有異常，立即停止吸痰，予純氧皮囊膨肺直至癥狀緩解。

2.3.2 持續(xù)多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素及米力農(nóng)小劑量微泵泵入，降低肺血管阻力，增加心肌收縮力，改善心室舒張功能。

2.3.3 外源性NO經(jīng)氣道吸入迅速達(dá)肺泡，降低肺動脈壓力和肺血管阻力，減少肺內(nèi)分流，改善缺氧，是治療肺動脈高壓的選擇性肺血管擴(kuò)張劑[2]。帶機(jī)患兒應(yīng)用與呼吸機(jī)相配置的NO／NO2傳送及監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測氣道內(nèi)NO／NO2濃度。使用時(shí)根據(jù)患兒的臨床反應(yīng)調(diào)整至最佳濃度，一般為10～20mg／L；撤機(jī)前結(jié)合臨床表現(xiàn)、肺動脈壓值、血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐漸減量，每次緩慢降低NO吸入濃度2～5mg／L，降至3～5mg／L后可停用。本組1例患兒拔管后出現(xiàn)肺動脈壓反彈導(dǎo)致重插管。因此，為防止肺動脈壓的再次升高，在撤離呼吸機(jī)后，可繼續(xù)予維持量3～5mg／L NO經(jīng)面罩吸入24～48h，病情穩(wěn)定后停用。

2.3.4 機(jī)械通氣期間予嗎啡20～40μg／（kg·h）；咪唑安定20mg加枸櫞酸芬太尼1.0mg以2～3ml／h微泵泵入，防止患兒躁動及減輕疼痛，減輕右心負(fù)荷，減少肺高壓的發(fā)生。拔管前6h停用咪唑安定加芬太尼微泵泵入，拔管后嗎啡逐漸減量直至停止泵入。

2.4 氣道痙攣的防治 因嬰幼兒氣道反應(yīng)性高，對氣道內(nèi)導(dǎo)管或吸痰刺激較敏感，容易導(dǎo)致氣道痙攣。拔管前30min可靜脈滴入琥珀氫化考的松8～10 mg／kg，充分濕化氣道，吸痰前后予100%純氧2 min，吸痰時(shí)動作輕柔，吸痰完畢后等待10～15min拔管。拔管后給予鼻面罩持續(xù)濕化吸氧及間斷低流量霧化吸入，霧化器內(nèi)加入普米克令舒，可有效減少氣道痙攣的發(fā)生。

2.5 喉頭水腫的防治 使用呼吸機(jī)期間，間斷使用鎮(zhèn)靜劑，保持患兒安靜。拔管前30min靜脈常規(guī)使用地塞米松，拔管前15～20min適度鎮(zhèn)靜，靜脈注射地西泮0.05～0.1mg／kg或管喂10%水合氯醛2～4ml，使患兒保持安靜，減少拔管時(shí)躁動[3]。拔管后腎上腺素0.1mg／kg加生理鹽水20ml霧化吸入，減輕氣道局部組織水腫，改善呼吸功能。

2.6 肺部感染的預(yù)防 室間隔缺損伴肺動脈高壓嬰幼兒術(shù)前多有肺部的感染，待肺部感染的狀況得以改善后進(jìn)行手術(shù)及嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎[4]。加強(qiáng)氣道管理及早期拔出各種侵入性管道，如氣管插管、心包、縱膈引流管，尿管等，可減少感染的幾率。每日做胸部X片監(jiān)測肺部情況，定期監(jiān)測血常規(guī)值，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合理的抗生素。

3.7 營養(yǎng)支持 一般采取鼻飼與靜脈輸注相結(jié)合的方法保證每日熱卡的攝入，可促進(jìn)患兒早期拔管及疾病的康復(fù)。對胃腸功能正常無腹脹的病兒，早期從鼻飼管緩慢泵入高蛋白、高維生素、富含礦物質(zhì)的流質(zhì)，注意觀察患兒的大便顏色及性狀；對胃腸吸收不良的患兒靜脈輸注氨基酸、脂肪乳劑、維生素，并結(jié)合血清白蛋白值補(bǔ)充蛋白，從而達(dá)到保障營養(yǎng)供給，促進(jìn)早期拔管和增加拔管成功率的目的。

4 小結(jié)

室間隔缺損并肺動脈高壓嬰兒通過做好拔管前后肺動脈壓的臨床監(jiān)護(hù)及呼吸道的管理，可減少肺動脈高壓危象、氣道痙攣、喉頭水腫等的發(fā)生；加之嚴(yán)格把握拔管指征，可減少再次插管的幾率。文獻(xiàn)報(bào)道[5]若撤機(jī)失敗，只要及時(shí)再次插管機(jī)械通氣治療，并不增加死亡率。因此，拔管后72h內(nèi)，尤其48h內(nèi)需提高警惕，密切觀察生命特征的變化，如有異常及時(shí)插管，避免造成呼吸、循環(huán)的進(jìn)一步惡化，加重病情。

[1]郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：99.

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