齊亞敏

心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止。心臟驟停發(fā)生后,由于腦血流的突然終止,10 s左右患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失,大部分患者將在 4～6min內(nèi)發(fā)生不可逆腦損害,經(jīng)及時(shí)搶救可獲存活,否則隨后經(jīng)數(shù)分鐘既過渡到生物學(xué)死亡。因此,及時(shí)的心肺復(fù)蘇是搶救的第一步,是避免發(fā)生生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。但復(fù)蘇后仍需做大量的監(jiān)測(cè)工作,并積極地作出相應(yīng)的處理,才能使患者順利康復(fù),這是因?yàn)閺?fù)蘇患者極易再次出現(xiàn)心搏停止及多種嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,密切觀察與及時(shí)護(hù)理對(duì)患者康復(fù)有重要意義。我科 2006年 6月 ～2008年 8月?lián)尵刃呐K驟停患者 43例,現(xiàn)將心肺復(fù)蘇護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組心臟驟?；颊?43例,男 30例,女 13例。年齡 41～76歲,平均 60.7歲。病因:擴(kuò)張型心肌病 7例,冠心病 24例,風(fēng)濕性心臟病 8例,腦血管意外 4例。

1.2 復(fù)蘇方法

根據(jù)患者對(duì)聲音和外界環(huán)境的反應(yīng)、皮膚的顏色、呼吸運(yùn)動(dòng)等迅速作出心臟驟停的判斷,強(qiáng)調(diào)在 10 s內(nèi)完成評(píng)估和開始心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR),并呼叫其他醫(yī)務(wù)人員投入搶救。胸外按壓時(shí)下壓要快速用力,放松要完全,下壓頻率為 100次/min,下壓深度為 4～5 cm,按壓與放松時(shí)間比例大致相等[1]。盡量控制中斷胸外按壓的時(shí)間,因停止按壓血流便會(huì)隨之停止。進(jìn)行 5個(gè) CPR后按壓人員應(yīng)互相輪換,輪換應(yīng)在 5 s內(nèi)完成,以保證有效的心臟射血。經(jīng)心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主心率及自主呼吸或氣管插管后,轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房,給予進(jìn)一步的治療及護(hù)理。

1.3 結(jié)果

本組成功心肺復(fù)蘇 11例,患者病情平穩(wěn)后出院,搶救成功率達(dá) 25.58%。

2 心肺復(fù)蘇護(hù)理

2.1 初級(jí)及高級(jí)心肺復(fù)蘇時(shí)的護(hù)理

2.1.1 及時(shí)開放氣道 一旦出現(xiàn)呼吸驟停,要及時(shí)清除呼吸道分泌物,確保呼吸道通暢,及時(shí)開始人工呼吸。復(fù)蘇時(shí)建立高級(jí)人工氣道,會(huì)使得胸外按壓中斷,施救者應(yīng)充分考慮建立人工氣道和中斷按壓之間的利弊得失。因此可先人工氣囊輔助呼吸,在短時(shí)間內(nèi)爭(zhēng)取使氧飽和度達(dá)到 90%左右,對(duì)一過性的心臟驟?；颊弑苊饬藲夤懿骞艿膿p傷,并為有效復(fù)蘇贏得了搶救時(shí)間。如氣囊輔助呼吸不能維持較高的血氧飽和度應(yīng)立即行氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.1.2 選擇最佳的給藥途徑 在心肺復(fù)蘇中要使藥物在循環(huán)中迅速達(dá)到峰值濃度,應(yīng)選擇最佳的給藥途徑。靜脈通道應(yīng)選擇距心臟近的大靜脈,如頸外靜脈、肘前靜脈,且爭(zhēng)取一次成功,使藥物可以迅速發(fā)揮作用[2]。復(fù)蘇患者遠(yuǎn)端肢體血流明顯減慢,腕或手背及下肢遠(yuǎn)端靜脈對(duì)用藥是不利的途徑。臨床工作中可迅速在肘部外周大靜脈建立兩條以上的靜脈輸液通路,靜脈給藥應(yīng)在輸液器與針頭銜接處,給藥后用生理鹽水 10m l快速?zèng)_洗輸液管,并抬高肢體以加快藥物進(jìn)入循環(huán)。

2.2 心肺復(fù)蘇后護(hù)理

心臟驟?；颊呓?jīng)過搶救得以復(fù)蘇,即使已停止的心臟排血和呼吸功能得到恢復(fù),患者生命從臨床死亡中搶救過來,但心臟停搏時(shí)所造成的嚴(yán)重缺氧、腦水腫、二氧化碳潴留、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等對(duì)心血管所帶來的影響尚未完全消除,隨時(shí)可能出現(xiàn)心跳再次停止。因此,在心肺復(fù)蘇后的護(hù)理過程中,一定要認(rèn)真注意以下幾個(gè)方面:

2.2.1 監(jiān)測(cè)心率及血壓的變化 因心搏驟停后的缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂及原發(fā)病的加重,直接影響心肌細(xì)胞功能而導(dǎo)致心律失常。根據(jù)心電監(jiān)護(hù)及時(shí)了解心律失常的發(fā)生并及時(shí)通知醫(yī)師,有針對(duì)性地選用抗心律失常藥。本組有 6例患者在監(jiān)護(hù)過程中突然出現(xiàn)惡性心律失常,有 2例患者發(fā)生心臟停搏,我們立即行心臟按壓等心肺復(fù)蘇搶救措施,并同時(shí)向醫(yī)師報(bào)告,由于搶救及時(shí)患者恢復(fù)了竇性自主心率。血壓波動(dòng)對(duì)患者心、腦功能的恢復(fù)有害無益,因此要密切觀察血壓變化,為控制血壓用升壓藥或血管擴(kuò)張藥時(shí),可用微量注射泵調(diào)節(jié)滴速,經(jīng)專用通道輸入,維持有效血壓 90～100/60～70 mmHg,不宜過高,過高會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān),過低則影響組織供血。

2.2.2 保持呼吸道通暢及預(yù)防肺部感染 心肺復(fù)蘇后,由于嚴(yán)重缺氧影響延髓呼吸中樞以及腦缺氧、腦水腫引起顱內(nèi)壓增高,可使患者呼吸功能恢復(fù)不良,甚至再次出現(xiàn)呼吸停止。為維持心肺復(fù)蘇后的有效呼吸,應(yīng)采取以下措施:(1)吸氧的同時(shí)保持呼吸道通暢,及時(shí)清除口腔分泌物及痰液,痰稠不易吸出時(shí),可行超聲霧化吸入以濕化痰液。(2)經(jīng)常更換消毒吸痰導(dǎo)管,氣管內(nèi)吸痰必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,并注意環(huán)境及空氣消毒,以防呼吸道或肺部感染。密切觀察痰量和顏色的變化,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。(3)呼吸功能監(jiān)測(cè)。CPR后可能存在不同程度的呼吸功能不全,有的仍需機(jī)械通氣支持。護(hù)士應(yīng)密切觀察呼吸頻率、潮氣量、氧飽和度、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。注意保證適度通氣,控制二氧化碳分壓(PaCO2)于正常水平 35～45mmHg(1mmHg=0.133 kPa)內(nèi),因?yàn)?PaCO2過高時(shí)可使腦血管擴(kuò)張,腦血容量增多,導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高;PaCO2過低則會(huì)引起腦血管收縮,腦血流量減少,加重腦缺血[3,4]。

2.2.3 預(yù)防腦缺氧和腦水腫 心肺復(fù)蘇后要嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔大小及對(duì)光反射狀況,對(duì)于因腦缺氧昏迷的患者盡早采取有利的腦復(fù)蘇措施,以免延誤時(shí)間,增加腦組織不可逆性損傷的危險(xiǎn)。因此,腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵。應(yīng)做好以下護(hù)理:(1)降溫。以頭部降溫為主,頭部放置冰袋或冰帽,配合人工冬眠降溫等方法,使腋溫保持 33～34℃。降低體溫可降低顱內(nèi)壓和腦代謝,提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性,減輕或預(yù)防腦水腫[5]。冰帽使用過程中要注意觀察頭部皮膚變化,尤其注意患者耳廓部位有無發(fā)紺、麻木及凍傷發(fā)生。(2)脫水。心肺復(fù)蘇后最常見的腦損害是腦水腫。在降溫的基礎(chǔ)上,應(yīng)用滲透性利尿劑配合降溫處理,可減輕腦組織水腫和降低顱內(nèi)壓,有助于大腦功能恢復(fù)[6]。脫水治療時(shí)注意防止脫水過度,以免造成血容量不足,難以維持血壓穩(wěn)定。同時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的水電解質(zhì)、腎功能的動(dòng)態(tài)變化,以便及時(shí)地為醫(yī)師提供信息,作出相應(yīng)的調(diào)整。

2.2.4 防治急性腎衰竭 心肺復(fù)蘇后如循環(huán)不良持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),可導(dǎo)致腎小管因缺氧發(fā)生急性壞死,引起急性腎功能衰竭。因此,應(yīng)密切注意觀察:(1)保持靜脈通暢,按醫(yī)囑準(zhǔn)確補(bǔ)充液體量、熱量,維持水電解質(zhì)酸堿平衡。(2)常規(guī)留置導(dǎo)尿,嚴(yán)格無菌操作,記 24 h出入量,每小時(shí)尿量在 30ml以下者,應(yīng)嚴(yán)格限制液體入量,每日輸液量按前一天液體排出量加500ml計(jì)算。(3)觀察并記錄尿的顏色、性狀,監(jiān)測(cè)血尿素氮、肌酐的變化,肌酐升高時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。(4)積極控制感染:注意口腔、皮膚、陰部的護(hù)理,保持局部清潔,防止發(fā)生感染而加重腎臟負(fù)擔(dān)。

2.2.5 心理護(hù)理 復(fù)蘇后清醒的患者難免會(huì)產(chǎn)生緊張恐懼心理,擔(dān)心自身安全有潛在危險(xiǎn),因此必須做好心理護(hù)理。護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者的心理狀態(tài)給予熱情的關(guān)懷、幫助和疏導(dǎo),減輕其心理負(fù)擔(dān),消除患者顧慮,以取得其密切配合,促進(jìn)早日康復(fù)。

3 小 結(jié)

心臟呼吸驟停是急救中最為緊急的危重癥,可以發(fā)生在任何器質(zhì)性和非器質(zhì)性心臟病患者。國(guó)內(nèi)搶救的成功率仍然不高,院內(nèi)平均復(fù)蘇成功率約 14%左右[7]。本科成功搶救 11例,復(fù)蘇成功率達(dá) 25.58%。表明使心臟驟?；颊吣茉诘谝粫r(shí)間內(nèi)得到急救及進(jìn)一步的心肺復(fù)蘇護(hù)理是挽救患者生命的有效途徑。

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