盧艷飛

在院前急救工作中,諸多情況都可能導(dǎo)致通氣障礙、氧合不足,而及時(shí)有效的氣道管理能顯著提高搶救成功率、降低病死率及致殘率、明顯改善預(yù)后[1]。氣管插管是院前搶救中非常重要且有效的搶救技術(shù),是院前心肺復(fù)蘇過程中的關(guān)鍵措施,是心搏驟停搶救成功的保證[2]?，F(xiàn)將我院急診科 2006年11月 ～2009年 3月院外氣管插管技術(shù)在院前搶救中的應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組 70例,其中男 46例,女 24例。年齡 12～96歲,平均 43歲。使用氣管插管的原因?yàn)?心肺復(fù)蘇 40例,急性嚴(yán)重中毒 3例,重型腦外傷 9例,呼吸道疾患 11例,溺水 2例,其他 5例。

1.2 方法

1.2.1 氣管插管方法 采用經(jīng)口腔明視法插管。

1.2.2 緊急氣管插管的指征[3](1)患者自主呼吸突然停止。(2)不能滿足機(jī)體的通氣和氧供的需要而需機(jī)械通氣者。(3)不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物反流或出血隨時(shí)有誤吸者。(4)存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者。(5)急性呼吸衰竭。(6)中樞性或周圍性呼吸衰竭。

1.3 氣管插管的配合

1.3.1 用物準(zhǔn)備 大中小型號(hào)的咽喉鏡 1套,氣管導(dǎo)管(內(nèi)徑 5.5～7.5mm)1～2條,金屬導(dǎo)絲 1根,牙墊 1～2個(gè),5m l注射器 1～2個(gè),膠布 1卷,吸痰用物 1套,簡易呼吸囊 1個(gè),便攜式呼吸機(jī) 1臺(tái)。另外備好心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、各種搶救藥物等。

1.3.2 操作配合 迅速將患者去枕仰臥,頭墊高 10 cm,頭后仰,盡量使口咽候在一直線上,去除假牙,清除口咽部分泌物,選擇型號(hào)適宜的咽喉鏡及氣管導(dǎo)管,用注射器檢查導(dǎo)管氣囊,將金屬導(dǎo)絲置入導(dǎo)管并塑形,配合醫(yī)師迅速插入氣管內(nèi)(疑存在頸髓損傷患者,需兩人配合,1人插管,1人保持持續(xù)的線性牽引)。經(jīng)口插管導(dǎo)管內(nèi)端到切牙口距離,一般成人21～23 cm,導(dǎo)管插入預(yù)定長度后,護(hù)士即刻拔出導(dǎo)絲,連接呼吸囊輔助呼吸,觀察腹部有無膨隆,聽診雙肺呼吸音對(duì)稱,即可確認(rèn)插管成功。插管成功后,氣管導(dǎo)管套囊注氣 3～5ml,放置牙墊并用膠布固定。在插管的同時(shí)調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù),確認(rèn)插管成功后連接呼吸機(jī)。

1.4 護(hù)理

1.4.1 氣管插管 用物準(zhǔn)備齊全,術(shù)中配合默契,動(dòng)作迅速,保證供氧。需要緊急氣管插管的患者大多數(shù)是無自主呼吸或自主呼吸微弱,若操作時(shí)間過長,易引起體內(nèi)缺氧及二氧化碳積聚[4]。若患者呼吸不佳,可通過面罩用簡易呼吸囊輸入高濃度氧進(jìn)行人工呼吸。如在 2min內(nèi)仍未插入氣管應(yīng)暫時(shí)放棄插管動(dòng)作,用簡易呼吸氣囊加壓給氧 1～3m in后再進(jìn)行操作。本組 9例患者插管失敗后,立即用簡易呼吸氣囊輔助呼吸,在適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑后均插管成功,挽救了患者的生命。

1.4.2 固定導(dǎo)管 插管成功后,保持氣管插管的正確位置是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。尤其在搬動(dòng)及轉(zhuǎn)運(yùn)患者途中,車輛顛簸易引起導(dǎo)管移位。若下移過深,可置入一側(cè)主支氣管內(nèi),可導(dǎo)致單側(cè)通氣;若上移至聲門外,即喪失人工氣道作用,因此隨時(shí)觀察導(dǎo)管固定情況和外露的長度。我們的做法是氣管插管置入后,立即記錄氣管導(dǎo)管出口腔外的刻度并固定導(dǎo)管。對(duì)躁動(dòng)患者用氣管插管固定器固定導(dǎo)管,必要時(shí)以鎮(zhèn)靜處理或約束帶約束。本組無 1例發(fā)生氣管插管移位。

1.4.3 保持呼吸道通暢 吸痰是氣管插管后保持呼吸道通暢的主要措施。如操作不當(dāng)可致缺氧或低氧血癥,吸引時(shí)間過長壓力過高或吸管太粗等可能導(dǎo)致肺不張、氣道痙攣、心律失常、血壓變化、顱內(nèi)壓升高和氣道損傷。因此護(hù)士要掌握吸痰的技巧及吸痰的時(shí)機(jī),吸痰操作時(shí)應(yīng)注意無菌操作,輕、柔、準(zhǔn)、快,呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管分離時(shí)間應(yīng)在 5～8 s,吸痰前后應(yīng)給予純氧 2min,以提高患者氧儲(chǔ)備,避免吸痰引起患者缺氧。為保護(hù)氣道黏膜,吸痰以一次為原則,不許反復(fù)抽吸動(dòng)作,要輕柔,吸痰管選用多孔小號(hào)導(dǎo)管,小于氣管導(dǎo)管內(nèi)經(jīng) 1/2,以保證吸痰時(shí)的有效通氣,減少低氧血癥[5]。

1.4.4 連接呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù) 全面掌握呼吸機(jī)的性能,如呼吸機(jī)的聲音、節(jié)律是否異常,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。注意觀察患者胸廓起伏、神志、面色、周圍循環(huán),觀察有無自主呼吸,是否與呼吸機(jī)同步,否則應(yīng)設(shè)法調(diào)整。注意避免脫管、堵管及氣胸的發(fā)生。

2 結(jié) 果

插管一次成功 58例,插管時(shí)間均＜2min;第二次插管成功 12例,插管時(shí)間 ＜5min。插管時(shí)清除咽喉部分泌物及痰液,插管成功后接呼吸機(jī)輔助呼吸,同時(shí)配合其他搶救措施。因重癥顱腦損傷施行氣管插管患者 9例,其中 8例安全轉(zhuǎn)送至醫(yī)院治療,1例死于途中;心肺復(fù)蘇患者插管 40例,其中 17例復(fù)蘇失敗,23例轉(zhuǎn)送到醫(yī)院后繼續(xù)搶救;其他呼吸系統(tǒng)疾病、中毒、溺水及其他插管 21例,均安全轉(zhuǎn)送至醫(yī)院急診科。

3 討 論

3.1 院前進(jìn)行氣管插管要求醫(yī)務(wù)人員必須做到“分秒必爭”

有報(bào)道指出對(duì)于呼吸、心跳尚存的危重患者,及時(shí)進(jìn)行插管搶救,成功率遠(yuǎn)大于呼吸、心跳停止再插管搶救的患者[6]。在心肺復(fù)蘇中,對(duì)于心跳、呼吸停止極其嚴(yán)重缺氧的呼吸衰竭的患者,單純依靠導(dǎo)管吸氧或口對(duì)口人工呼吸不可能糾正缺氧狀態(tài),在恢復(fù)有效循環(huán)的同時(shí),盡早氣管插管建立有效呼吸。

3.2 呼吸道管理是危重患者院前急救的重點(diǎn)

窒息是傷后或發(fā)病后可能立即致命的威脅。早期進(jìn)行氣管插管有利于吸氧、吸痰等呼吸道管理,也有利于連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣,有效地改善呼吸功能,緩解組織和臟器缺氧。因此對(duì)急危重癥患者,只要自主呼吸不能維持全身供氧需要,且短期內(nèi)恢復(fù)無望時(shí),就應(yīng)該盡早建立人工氣道。這對(duì)嚴(yán)重顱腦外傷、腦卒中、呼衰、心肺復(fù)蘇等患者尤為重要,因?yàn)檫@類患者常因舌后墜,血液、痰液阻塞呼吸道而導(dǎo)致呼吸困難,甚至窒息。在院前急救的危重患者隨時(shí)可因體位改變、搬運(yùn)、過床、顛簸等引起呼吸、心跳停止。只有在通過氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸的情況下,才能保證患者轉(zhuǎn)送的安全,對(duì)提高危重患者搶救成功率有重要意義。

3.3 充分利用設(shè)備,盡早插管通氣,保證人力資源最大利用

在院前急救時(shí),通常只有 1名醫(yī)師和 1名護(hù)士在場,需要同時(shí)完成諸如給氧、開放靜脈通道、胸外按壓等搶救操作,此時(shí)搶救人員相對(duì)不足,插管后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí),不必專人加壓氣囊通氣,護(hù)士可以協(xié)助醫(yī)師給藥復(fù)蘇。

3.4 急診護(hù)士必須熟練掌握氣管插管技術(shù)

在搶救呼吸驟停等危重癥患者的過程中,急診護(hù)士掌握氣管插管技術(shù)的熟練程度,直接關(guān)系到患者的預(yù)后。因此,急診護(hù)士必須熟練掌握氣管插管技術(shù),隨時(shí)備好氣管插管物品,并保持物品功能良好,這樣在氣管插管過程中才能配合默契,提高插管成功率,提高危重患者的搶救成功率。

[1] 姚允泰,龔志毅.急診氣管插管的若干問題[J].中國急救醫(yī)學(xué),2005,25(8):585-587.

[2] 只石達(dá),崔世民,張 賽主編.顱腦外傷救治規(guī)范[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:4.

[3] 王炳南.緊急氣管插管在急救中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(5):57-59.

[4] 邵孝珙主編.急診醫(yī)學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:703.

[5] 葉任高,陸再英主編.內(nèi)科學(xué)[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1.

[6] 周潔民,李 安,魯 毅.396例氣管插管的療效分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2001,23(1):62.