徐 進(jìn)

前交叉韌帶(ACL)是膝關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[1],一旦斷裂會(huì)引起膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定,從而影響膝關(guān)節(jié)功能,并導(dǎo)致一系列后遺癥,影響病人的正常工作和生活。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已成為 ACL重建的重要手段,是一種比較安全實(shí)用的新技術(shù),而正確、有效、系統(tǒng)的康復(fù)計(jì)劃是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。我院 2002年 1月 ～2007年 1月對(duì) 53例 ACL斷裂的病人施行了關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù),療效滿(mǎn)意,經(jīng)過(guò)針對(duì)性的護(hù)理措施及系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練,取得較好的效果,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2002年 ～2007年,我院對(duì) 53例ACL斷裂的病人施行了關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù),男 42例,女 11例。年齡 22～64歲。受傷原因:交通事故 38例,自行跌傷 13例,其他 2例,其中左膝 31例,右膝 22例。單純前交叉韌帶損傷 25例,合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 11例,外側(cè)半月板損傷 9例,內(nèi)側(cè)半月板損傷 7例,伴后交叉韌帶損傷 3例,均在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肌腱和縫線鋼板韌帶重建術(shù)。治愈出院。本組病例全部隨訪,最短 6個(gè)月,最長(zhǎng) 5年,平均 2.3年。

2 康復(fù)護(hù)理

每個(gè)階段患肢的狀態(tài)和反應(yīng)不同,對(duì)康復(fù)護(hù)理的要求也不同。

2.1 術(shù)后 6周內(nèi)

2.1.1 術(shù)后 24h 指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉,能有效防止肌萎縮,增強(qiáng)肌力,為后續(xù)的鍛練打下基礎(chǔ)。同時(shí)可進(jìn)行患肢屈髖、踝關(guān)節(jié)的背伸屈運(yùn)動(dòng),每次鍛煉 10～15次,5min/次,以不感到疲勞和疼痛為宜。

2.1.2 術(shù)后第 2 d 進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,通過(guò)肌肉的收縮和舒張,促進(jìn)血液回流,減輕腫脹,練習(xí) 4～5次/d,持續(xù) 15～20min/次。

2.1.3 術(shù)后第 3 d 進(jìn)行直腿高抬運(yùn)動(dòng),病人取坐位,膝關(guān)節(jié)伸直,慢慢抬高 30°～40°,空中停留 3～5 s,每次連續(xù)做 20～30個(gè),3～4次/d,逐漸增加至 4～5次/d,60～80個(gè)/次,以不疲勞為度。

2.1.4 手術(shù) 3 d后 可以在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器(CPM)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí),一般從屈膝 30°開(kāi)始,每天 2次,每次 30min,根據(jù)病人的耐受情況,此后每天增加 10°～15°,到第二周爭(zhēng)取達(dá)到 100°～110°。本組有 1例病人,因?qū)μ弁摧^敏感,2周后屈膝達(dá) 60°,給予心理疏導(dǎo)后,延長(zhǎng) 1周 CPM機(jī)進(jìn)行被動(dòng)鍛煉,第 3周可達(dá) 90°。如病情允許,還可以做髕骨被動(dòng)活動(dòng),即一日 2次可持髕骨向左右兩側(cè)推動(dòng)幾次,以防止髕骨關(guān)節(jié)粘連,囑病人坐起時(shí)自己推動(dòng)髕骨。

2.1.5 術(shù)后 3～6周 如果不伴有半月板和關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷,只要病人能夠進(jìn)行負(fù)重行走,就可鼓勵(lì)其早期訓(xùn)練,以盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。一般從 3～4周開(kāi)始用雙拐依據(jù)耐受情況部分負(fù)重,逐漸至完全負(fù)重,3～8周后棄拐負(fù)重步行。術(shù)后 3周,病人的疼痛感減輕,但移植肌腱的強(qiáng)度還很弱,是影響愈合的關(guān)鍵時(shí)期,對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力練習(xí)度要嚴(yán)格把握[2]。這一階段控制關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)在 0～145°,可負(fù)重 50%(前足踏地)。第四周之后睡覺(jué)時(shí)可不帶直膝支具,并可使用支具完全負(fù)重行走。繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí)、足趾伸屈練習(xí)、伸展膝關(guān)節(jié)和壓腿運(yùn)動(dòng),開(kāi)始進(jìn)行淺蹲、上下臺(tái)階的練習(xí),獨(dú)立進(jìn)行正確步態(tài)的行走,恢復(fù)正常生活。

2.2 術(shù)后 7周

可進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練,站立位的肌力環(huán)狀鏈運(yùn)動(dòng),以便減少髖骨關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)前后松弛度,可以增強(qiáng)平衡功能和小腿三頭肌的肌力強(qiáng)度。病人可根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行恢復(fù)性的運(yùn)動(dòng),如:蹬車(chē)、上樓梯等,但要求循序漸進(jìn)[3]。

2.3 術(shù)后 17周

開(kāi)始逐漸增加運(yùn)動(dòng)方面的肌力力量和靈活性訓(xùn)練,逐步恢復(fù)競(jìng)技性運(yùn)動(dòng),如:跳躍動(dòng)作、8字跑、打球等,逐漸恢復(fù)到受傷前的狀態(tài)。

3 出院指導(dǎo)

根據(jù)病人恢復(fù)情況,擬定詳細(xì)院外康復(fù)練習(xí)方案,加強(qiáng)患肢肌力,恢復(fù)患肢負(fù)重、行走、平衡能力和關(guān)節(jié)的靈活性,逐漸恢復(fù)正常工作和生活,并隨時(shí)跟訪。

4 結(jié) 果

全組病人順利康復(fù),膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯提高,抽屜試驗(yàn)陰性,關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)良好,無(wú) 1例感染及股四頭肌功能下降,平均半年內(nèi)可獨(dú)立完成日常生活。

5 討 論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)的目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[4]。手術(shù)前后的關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和提高手術(shù)成功率有著非常重要的意義,患肢早期正確的鍛煉是康復(fù)的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)病人和手術(shù)的情況進(jìn)行充分評(píng)估,根據(jù)病人的實(shí)際情況制定出正確、有效的康復(fù)方案,并指導(dǎo)督促病人進(jìn)行康復(fù)練習(xí)。在病人鍛煉過(guò)程中隨時(shí)觀察,檢查功能鍛煉計(jì)劃的實(shí)施情況,及時(shí)解決鍛煉過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題,對(duì)其進(jìn)步給予肯定和鼓勵(lì),以增加其功能鍛煉的毅力和信心。定期隨訪,記錄病人在訓(xùn)練中出現(xiàn)的各種非常態(tài)現(xiàn)象,整理、分析、調(diào)整病人的康復(fù)方案,指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練[5]。護(hù)理人員必須運(yùn)用科學(xué)的方法,對(duì)不同的病人,不同時(shí)期的康復(fù)訓(xùn)練做有針對(duì)性的指導(dǎo),加強(qiáng)與醫(yī)師、病人及家屬的溝通,保證關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的成功。

[1] Boden B,Griffin L,GarretW.Etiology and prevention ofnoncontacat ACL injury 2[J].The Physicianand Sprots Medicine,2000,28,1-14.

[2] 張長(zhǎng)杰.前交叉韌帶損傷與康復(fù)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2001,7(1):26-27.

[3] 尚義美.關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除整體康復(fù)護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥雜志,2004,13(4):307-308.

[4] 曾 春,蔡道章,王 昆,等.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)干預(yù)[J].中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(14):1-3.

[5] 敖英芳主編.膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:176.