李廷海

中上段食管癌切除食管胃頸部手工吻合并發(fā)癥較高[1]。且需兩切口或三切口,手術創(chuàng)傷大,手術時間長。近年來,隨著高位食管癌行食管胃頸部吻合病例的增加,胃排空障礙已成為食管胃吻合術后比較常見的并發(fā)癥之一[2]。隨著消化道吻合器的普及應用,急需改進術式以減少術后并發(fā)癥。我院對 158例食管中上段癌患者施行食管癌切除食管胃胸廓入口器械吻合術,縮短了手術時間,減少了手術創(chuàng)傷和術后胃排空障礙的發(fā)生。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院胸外科于2004至 2009年,對診斷為中上段食管癌的患者 350例隨機分成 2組,A組(173例):男 113例,女 60例;年齡 30～79歲,平均年齡 61歲;鱗癌 162例,鱗腺癌 6例,腺癌 5例。B組(177例):男 123例,女 54例;年齡 31～78歲,平均年齡 61歲;鱗癌 165例,鱗腺癌 7例,腺癌 5例。2組年齡、性別比、病情、細胞學類型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 A組采用左胸后外側切口,食管癌切除食管胃胸廓入口器械吻合。B組 119例左胸后外側切口+左頸部切口,58例行上腹正中 +右胸后外側 +左頸部切口,食管胃頸部手工吻合。統(tǒng)計 2組胃排空障礙例數(shù)。

1.3 診斷 (1)術后 3～5 d仍無胃排空或消化道功能恢復后重新出現(xiàn)胃液大量潴留、返酸、呃逆、嘔吐等經(jīng)胃腸減壓后癥狀減輕,夾管后上述癥狀重新出現(xiàn)。(2)X線鋇餐造影 30m in后無胃排空現(xiàn)象,6h后胃內(nèi)仍存有造影劑而胃本身無黏膜病變即可確診[3]。診斷胸胃排空障礙后,鑒別其為功能性還是機械性非常重要,因為機械性需及時手術,而功能性一般保守治療即能治愈。

1.4 鑒別診斷 (1)功能性胃排空障礙癥狀出現(xiàn)可早可晚,臨床表現(xiàn)輕,胃液引流量少,可有膽汁反流,而機械性者發(fā)病較早,多在術后 1周內(nèi),臨床表現(xiàn)重,胃液多,一般無膽汁;(2)鋇餐檢查如梗阻部位不在幽門處則基本確定為機械性,若在幽門且梗阻處鋇劑形狀比較圓鈍,24 h后有少量的鋇劑通過,則功能性排空障礙可能性大[4],若胃鏡下找不到幽門或找到幽門后胃鏡無法通過,或勉強通過,且阻力很大,以及見到較強胃蠕動波,則基本可考慮為機械性。

1.5 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組術后發(fā)生胃排空障礙 1例(0.58%),發(fā)生于術后12 d,為功能性胃排空障礙,經(jīng)保守治療 29 d后治愈。B組術后發(fā)生胃排空障礙 5例(2.82%),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中功能性胃排空障礙 1例,經(jīng)保守治療25 d后治愈;機械性梗阻 4例,分別發(fā)生于術后 5、6、8、9 d。其中胃在幽門處扭轉 360°1例,扭轉 180°1例,胃過度上提,幽門被拉扁 2例,其中行胃空腸吻合術 1例,行胃復位重新吻合 2例,行幽門成形術 1例。均治愈。

3 討論

功能性胸胃排空障礙結合文獻及本組資料,我們分析主要有下列因素:(1)迷走神經(jīng)切斷后胃壁張力下降,蠕動減慢,幽門環(huán)功能紊亂,甚至持續(xù)痙攣,導致胃排空障礙[5]。王獻增等[6]認為,術前迷走神經(jīng)支配占優(yōu)勢而內(nèi)分泌調(diào)節(jié)較弱的人,術后發(fā)生功能性胃排空障礙概率增加;(2)胃被游離提高至胸腔,解剖位置發(fā)生變化,胃與十二指腸間壓力梯度減低影響胃的排空;(3)抗反流屏障破壞及胃分泌減少,引起反流性食管炎及胃酸減少均可影響胃的排空;(4)術中對胃壁的牽拉、擠壓、胃黏膜不同程度水腫和血運減少,影響胃壁張力;(5)術后胃管拔除過早、胃腸減壓不充分,使胃液潴留,影響胃腸功能恢復,造成胸胃排空障礙。機械性胸胃排空障礙的原因多與手術操作有密切聯(lián)系,結合文獻及本組資料我們認為機械性胸胃梗阻的主要原因有:(1)術中胃過度上提將幽門提扁[7];(2)胸胃固定太緊或膈肌裂孔太窄壓迫胸胃;(3)被拉緊的胃結腸韌帶或粘連帶壓迫胃竇、幽門或十二指腸[8];(4)胸胃固定太松致大網(wǎng)膜,幽門、十二指腸疝入胸腔,引起胃竇扭轉和梗阻,或胃結腸韌帶疝入胸腔形成縮窄環(huán);(5)吻合方向錯誤,吻合時胃體在幽門處發(fā)生 180～360°扭轉;(6)胸腔的負壓牽扯,也可使胃的位置發(fā)生改變造成扭轉等。由于頸部手工吻合,需將胃上提較食管胃胸廓入口吻合位置更高,胸胃張力更大,被拉緊的胃結腸韌帶更易壓迫胃竇、幽門或十二指腸;頸部吻合時胃體更易扭轉 180°,甚至 360°,B組出現(xiàn) 4例機械性胸胃排空障礙中出現(xiàn)胃在幽門處扭轉 2例。胃過度上提,幽門被拉扁 2例。

綜上所述,食管中上段癌切除食管胃胸廓入口器械吻合比頸部手工吻合在術后胃排空障礙方面發(fā)生幾率更小。

1 董剛,徐海宏,陳士平,等.根治性胃大部切除術后殘胃排空障礙分析.河北醫(yī)藥,2007,29:589-590.

2 張國良主編.實用胸部外科學.第 1版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2007.111.

3 黃波.食管癌術后胃排空障礙的分析.現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生,2005,21:2887-2888.

4 張保平,王軍岐.食管癌術后胸胃排空障礙的臨床分析.中國社區(qū)醫(yī)師,2007,9:62.

5 李方洪,楊振德.食管癌切除術后早期胃排空障礙的診治.川北醫(yī)學院學報,2004,19:37.

6 王獻增,付金書,王成吉,等.食管癌切除術后胃排空障礙 17例診治體會.腫瘤學雜志,2006,12:514.

7 喬鵬濤,張樹國,李運太,等.食管癌術后胸胃排空障礙的診斷與治療.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2007,15:865.

8 張立國,胡紅軍,李軍,等.食管癌賁門癌術后胸胃排空障礙的臨床診治.中原醫(yī)刊,2007,34:49.